LA CHIRURGIA PANCREATICA IN ITALIA – REPORT MARZO 2016

La Chirurgia Pancreatica in Italia – Report Marzo 2016

Improvvisamente, come un fulmine a ciel sereno, si scopre che una persona cara potrebbe avere un tumore al pancreas. Tutti noi arriviamo ovviamente impreparati nell’affrontare una simile situazione. Cosa si può fare, a chi ci si può rivolgere? A tal riguardo cominciano ad emergere alcune indicazioni basate su fatti e numeri non sul sentito dire dell’amico dell’amico.

A marzo 2016 è stato un pubblicato un articolo sulla rivista della Hepato-Pancreatic-Biliary Association importante  per la comprensione dello stato della chirurgia pancreatica in Italia:

Overuse of surgery in patients with pancreatic cancer. A nationwide analysis in Italy  di Gianpaolo Balzano, Giovanni Capretti, Giuditta Callea, Elena Cantù, Flavia Carle & Raffaele Pezzill

L’articolo in inglese può essere scaricato al seguente link: http://bit.ly/1NvVJka

Perché i dati raccolti e analizzati in questo articolo sono importanti? Fino a quando non si è coinvolti, direttamente o indirettamente, in pochissimi sanno che gli interventi di chirurgia pancreatica sono  tra i più complessi tra tutti gli organi dell’apparato addominale.  Di conseguenza la scelta di una squadra medica per un eventuale intervento chirurgico al pancreas va ponderata con molta attenzione.  La disponibilità quindi di dati validati su questo tipo di chirurgia è molto importante e può essere uno dei fattori potenzialmente discriminante nella selezione dell’ospedale.

È utile sapere che esistono tutta una serie di pubblicazioni e raccomandazioni a livello internazionale, http://bit.ly/1TdaTNo, che consigliano di sottoporsi a interventi di chirurgia pancreatica in centri specializzati ad altissimo volume di interventi, in altre parole viene consigliato di farsi operare in quegli ospedali in cui ci sia una squadra di chirurghi con grande esperienza e che continuino ad eseguire interventi in quantità consistenti.

Lo studio menzionato si basa su dati sugli interventi di chirurgia pancreatica in Italia raccolti dal Ministero della Sanità tra il 210 e 2012. Questi dati  sono stati poi elaborati secondo degli schemi classici della statistica e interpretati sulla base di competenze mediche. Uno dei maggiori risultati dell’articolo è la classificazione degli ospedali per numero di interventi di chirurgia pancreatica eseguiti nell’anno:

  1. volume bassissimo, meno di 6 interventi: 408 ospedali pari al 75% del totale
  2. volume basso, tra 10 e 26 interventi: 76 ospedali  pari al 14% del totale
  3. volume medio, tra 27 e 57 interventi: 37 ospedali  pari al 6,8% del totale
  4. alto volume, tra 58 e 141 interventi: 17 ospedali pari al 3,1% del totale
  5. altissimo volume, sopra i 141 interventi: 6 ospedali pari all’1,1% del totale

Si sottolinea come questo schema di classificazione sia in sintonia con le raccomandazioni a livello internazionali. Le tabelle seguenti danno una rappresentazione grafica dei dati elencati sopra e mettono in luce anche in maniera disarmante  alcune situazioni degne di attenzione, molta attenzione,  per i pazienti di tumore al pancreas: in Italia ci sono 408 ospedali che eseguono a vario titolo pochissimi interventi di chirurgia pancreatica all’anno. È difficile pensare che qualcuno si possa sottoporre ad un tale intervento così complesso  in uno di questi ospedali se fosse consapevole delle raccomandazioni generali e della qualità dei risultati.

Classificazione Ospedali per Volumi - Barre

Gli stessi dati rappresentati sotto forma di diagramma a torta illustrano visivamente l’esiguità del numero di centri ad altissimo volume.

Grafico a Torta - Ridotta - TIFF

Qual’è a soglia che definisce un centro ad altissimo volume?  Più di 141 interventi all’anno!

Quali sono gli ospedali in Italia che eseguono più 141 interventi all’anno di chirurgia pancreatica? Sono sei e purtroppo l’articolo non menziona i nomi di questi ospedali. Sulla base delle mie ricerche personali tra i sei centri ad ad altissimo volume ci sono i seguenti tre:

  • Centro di Chirurgia del Pancreas di Verona
  • Divisione di Chirurgia Pancreatica del San Raffaele di Milano 
  • Unità Operativa Complessa di Chirurgia Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana.

Negli ultimi anni anche l’ospedale Humanitas ha incrementato sostanzialmente il numero di interventi di chirurgia pancreatica. La Regione Piemonte è l’unica al momento con  delle stringenti indicazioni e piano operativo per ridurre il numero di ospedali che possono operare nel campo della chirurgia pancreatica.

Questa classificazione è rilevante perché con i dati messi a disposizione per la chirurgia resettiva del tumore del pancreas si hanno anche delle indicazioni sulla  qualità degli interventi eseguiti, ad esempio, il vitale tasso di mortalità. E non è un gioco di parole.

Tasso Mortalità - Dimensione ridotta - Jpeg

Inoltre nel grafico sottostante si può vedere che la probabilità di subire un intervento chirurgico di tipo palliativo o esplorativo è molto più alta negli ospedali a basso volume, 62,5%, rispetto al 24.4% degli ospedali ad altissimo volume. In altre parole la probabilità di subire un intervento non necessario è abbastanza alta negli ospedali a basso volume, una delle ragioni della scelta della parola overuse, utilizzo eccessivo, nel titolo dell’articolo di riferimento.

Chirurigia non Resttiva - Ridotta
Un altro dato su cui riflettere molto è il seguente: nel caso di tumore al pancreas senza metastasi e in alcuni casi borderline, una della diagnosi meno sfavorevoli in cui l’intervento chirurgico aumenta la probabilità di sopravvivenza e cura, il tasso di interventi negli ospedali ad altissimo volume è pari all’86.9% mentre negli ospedali a basso a volume decresce al 46.1%.

Da qui la necessità di far conoscere i dati di questa pubblicazione perché i pazienti possano meglio valutare l’ospedale dove farsi curare.

Quindi è importante accertarsi sul numero di interventi fatti sul tumore del pancreas dalla squadra di chirurghi con cui si sta parlando. Un commento importante: il termine numero interventi per squadra di chirurghi è importantissimo. Infatti potrebbe succedere che all’interno dello stesso ospedale ci siano più squadre di chirurghi che intervengono sul pancreas, ad esempio oltre a chirurghi del pancreas ci potrebbero essere i chirurgi della gastroenterologia o del reparto epatobiliare. Inoltre i dati sono relativi al 2012 e nel frattempo ci potrebbe essere stata della mobilità di chirurghi qualificati o di squadre di chirurghi sul territorio nazionale. Tutto ciò potrebbe in parte cambiare la lettura dei dati pubblicati. Resta valido però il principio: se ci si deve sottoporre ad un intervento di chirurgia pancreatica è consigliabile fare anche delle verifiche sul numero di interventi per anno eseguiti dalla squadra medica in considerazione.

Va altresì notato che il numero degli interventi non è il solo parametro da tenere in considerazione. Soprattutto nei casi borderline ci si può trovare di fronte a chirurghi interventisti, medici che tendono ad effettuare l’intervento chirurgico anche quando il quadro clinico, i rischi  e una valutazione vantaggi/svantaggi  suggerirebbero una decisione di strategia curativa differente. Per contro ci sono chirurghi estremamente prudenti che preoccupati soprattutto dal tasso di successo dei propri interventi tendono a non intervenire e a non assumere rischi in situazione il cui l’intervento chirurgico potrebbe aumentare le probabilità di allungamento della vita del paziente. La sfida, e di sfida si tratta, da parte del paziente è quella di valutare  qual’è il processo decisionale con cui i chirurghi hanno proposto o sconsigliato un intervento.

Di seguito il podcast  di una trasmissione del 30 Marzo 2016  di Debora Rosciani e Nicoletta Carbone su Radio 24 con un’intervista sull’argomento al dott. Gianpaolo Balzano, uno degli autori della pubblicazione citata all’inizio. Per ascoltarlo basta cliccare sul triangolo posizionato nella parte sinistra della barra sottostante.

Intervista al dott. Gianpaolo Balzano sui dati della ricerca sullo stato della chirurgia pancreatica

L’importanza di una squadra multidisciplinare di medici

C’è un altro aspetto rilevante da tenere in considerazione. La chirurgia pancreatica non vive in isolamento ma necessita del supporto e dell’integrazione di altre fondamentali competenze mediche quali: l’oncologia, l’ecoendoscopia, la patologia anatomica, la diagnostica radiologica, la radioterapia e, non ultima, la molto trascurata nutrizionistica. Di qui la necessità come paziente di poter contare su una squadra di medici. Bisogna avere presente che l’intervento chirurgico, nel 15-20% dei casi in cui  è praticabile,  è la prima tappa, importante ma solo la prima, di un viaggio lungo verso un’augurabile guarigione.

Fino a quando non si è dentro al problema riesce difficile valutare quando sia importante il lavoro di una squadra medica con differenti specializzazioni nell’affrontare una malattia così complessa come il tumore del pancreas. Il consiglio è: diffidare delle prime donne, c’è bisogno di medici bravi ma anche disponibili. Informatevi e confrontatevi senza timore reverenziali con i medici   a disposizione nel centro che state valutando. Ad esempio il chirurgo e l’oncologo che non collaborano su un caso è la premessa di di situazioni complicate e spiacevoli. Quando avrete due punti di vista diversi su un problema da questi due medici  su quali basi prenderete la vostra decisione? Va detto che  in molti casi l’organizzazione ospedaliera indipendentemente dalla volontà e dall’attitudine dei singoli medici non aiuta il lavoro di squadra. Quindi sta al paziente o più spesso ad un familiare del paziente farsi carico di quelle attività che coprono i buchi di comunicazione e integrazione all’interno di un percorso di cura.

La fatica di decidere

La fatica di decidere è stata la motivazione fondamentale per  condividere quanto vissuto e imparato  negli ultimi mesi. Si badi bene che questa è una situazione difficile da affrontare anche per gli specialisti quando il problema si manifesta su stessi, cioè quando il medico diventa paziente. Il caso di Elisa Long, statistica oncologa, che a 33 anni ha scoperto di essere affetta da una rara forma di tumore al seno è un caso emblematico in questo contesto: http://wapo.st/24VBbWv.

Quindi nessuna paura o imbarazzo a fare domande o ad apparire ignoranti su alcuni argomenti, la salute è il bene primario del paziente e l’ultima decisione spetta sempre a lei o a lui.

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