Chirurgia del tumore del pancreas: quali benefici e quali rischi

La cultura e le convinzioni della comunità dei pazienti e dei familiari del tumore del pancreas sono permeate dal mantra dell’intervento chirurgico immediato risolutore della malattia. L’intervento viene oggi effettuato su circa il 20% dei pazienti affetti da tumore del pancreas. Per una percentuale ridotta di questo 20% di pazienti può avere un ruolo decisivo nell’allungare la sopravvivenza. L’attuale mancanza di adeguati marcatori biologici rende difficile capire quando sia realmente opportuno sottoporsi all’intervento e come meglio arrivarci. Discrepanze sui criteri decisionali tra diversi chirurghi e il rischio di recidive a pochi mesi di distanza dall’intervento aumentano la fatica di decidere dei pazienti e dei loro familiari.

Introduzione

La quasi totalità dei pazienti e dei loro familiari, a fronte di una diagnosi di tumore al pancreas, si rivolge in prima istanza ad un chirurgo indipendentemente dallo stadio della malattia, anche in presenza di metastasi, situazione in cui l’intervento chirurgico non è contemplato dalla linee guida basate sull’evidenza scientifica. Comportamento comprensibile perché nessuno arriva culturalmente preparato ad affrontare all’improvviso una diagnosi così devastante. C’è anche un contesto storico e culturale, una sorta di effetto trascinamento, che fino a 15-20 anni fa vedeva la chirurgia come l’unica opzione di cura, nella convinzione che la resezione della parte visibile del tumore fosse la cura. L’osservazione dell’andamento della malattia nel postoperatorio ha fatto invece emergere una componente fondamentale e strutturale del tumore del pancreas: la presenza nella maggioranza dei casi di micrometastasi non rilevabili dagli attuali strumenti diagnostici e fonte di problemi di difficile gestione.

L’obiettivo di andare ad un intervento chirurgico ovviamente trova un supporto importante nella letteratura scientifica che evidenzia come una quota dei pazienti operati abbiano una probabilità di sopravvivenza maggiore.

È bene però analizzare criticamente e comprendere meglio i dati disponibili per decidere per l’intervento chirurgico immediato oppure per dei cicli di chemioterapia detta neoadiuvante, a cui far seguire una rivalutazione dello stadio della malattia. Tutto ciò per favorire una scelta che minimizzi il rischio di percorsi terapeutici in ultima analisi dannosi e controproducenti.

L’intervento chirurgico immediato

Oggi fondamentalmente la decisione relativa all’intervento chirurgico si fonda:
– sullo stadio del tumore,
– sullo stato di forma fisica del paziente,
– sul rischio di possibili complicazioni derivanti da altre concomitanti patologie.

Molti chirurghi prendono anche in considerazione il valore del marcatore tumorale CA 19.9. Ad oggi non esiste comunque un consenso generalizzato su quale sia il valore a cui fare riferimento per il CA 19.9. L’intervento è poi seguito da una serie di cicli di chemio detta adiuvante.

Percorso di cura con chirurgia immediata

Al momento non esistono criteri biologici affidabili sulla base dei quali decidere se andare all’intervento nella prospettiva di una maggiore sopravvivenza. Ciò deriva anche dall’attuale limitato livello di conoscenza della biologia del tumore del pancreas che purtroppo non è allo stesso livello di quelle dei tumori del seno, della prostata o della tiroide, la cui sopravvivenza a 5 anni è di gran lunga maggiore.

Nella attuale pratica chirurgica l’obiettivo fondamentale dell’intervento al tumore del pancreas, indipendentemente dallo stadio della malattia, è quello di ottenere una resezione con margine R0, ovvero le cellule tumorali sul pezzo operatorio si trovano ad almeno 1 mm dal margine di taglio. Inoltre, è bene essere consapevoli che l’esame istologico del margine di taglio viene raramente eseguito in estemporanea, cioè in corso di intervento.

Il processo decisionale, il come e il perché della decisione di andare all’intervento, benché non basato su marcatori biologici è importantissimo. perché quello che non viene detto ai pazienti per una presa di decisione consapevole sono i seguenti dati post intervento [Groot, VP e al., 2017, Annal of Surgery]:

  • il 18.2% sviluppa una recidiva nei primi 6 mesi dopo l’intervento,
  • il 21.1% sviluppa una recidiva tra il 6° e il 12° mese,
  • il 21,6% sviluppa una recidiva fra il 12° e il 24° mese.

La tabella sottostante ci dice quindi che il 39.3% dei pazienti operati sviluppa una recidiva nel primo anno a fronte di un intervento molto impegnativo con un tasso di complicazioni del 40%. Questi dati rappresentano un primo contributo importante per decidere quale è il potenziale impatto di una scelta che privilegia l’esecuzione dell’intervento immediatamente in ragione della maggiore enfasi dell’aspetto locale, visibile, in termini di controllo della malattia.

Inoltre, tra i pazienti sottoposti ad intervento di resezione, una percentuale ridotta, il 51%, riesce ad iniziare la chemio adiuvante entro le 8 settimane post-intervento [The Impact of Postoperative Complications on the Administration of Adjuvant Therapy Following Pancreaticoduodenectomy for Adenocarcinoma, W Wu, 2014, ASO].

Questi dati forniscono un secondo contributo perché il trattamento chemio adiuvante postoperatorio è molto importante per cercare di aggredire eventuali micrometastasi ancora presenti nel corpo del paziente come ci insegna la costante osservazione che mostra come in una percentuale elevata di pazienti la malattia ricompaia in altri organi (fegato, polmone, peritoneo…).

Un terzo contributo viene da uno studio del Registro Nazionale dei Tumori olandesi [Nationwide Improvement of Only Short-Term Survival After Resection for Pancreatic Cancer in The Netherlands, Nienhuijs et alt., 2012] che sulla base dei dati dei pazienti operati dal 1989 al 2008 ha evidenziato il numero dei pazienti che vengono a mancare in successive finestre temporali:

  • 7% a 3 mesi,
  • 16% a 6 mesi,
  • 37% a 12 mesi.

Questi dati rappresentano un ulteriore elemento di valutazione se si pensa che la mediana di sopravvivenza dei pazienti Stadio IV è di 11 mesi.

I recenti risultati dello studio clinico PRODIGE-24 mostrano valori interessanti dei tempi di assenza di malattia, DFS, Disease Free Survival, con dati di sopravvivenza potenzialmente rilevanti per la sopravvivvenza, OS, Overall Survival, che necessitano una verifica nella pratica clinica giornaliera negli ambulatori. Le modalità di arruolamento dei pazienti alla sperimentazione molto selettive realisticamente non trovano una corrispondenza nella realtà della tipologia dei pazienti che arrivano negli ospedali [Borderline Resectable Pancreatic Cancer, M. Katz et Al., 2019, Cancer].

Un nuovo percorso possibile con chemio neoadiuvante

La decisione di andare all’intervento è soprattutto critica per i pazienti con tumore borderline, tumore che vede coinvolti la vena portale e/o la vena mesenterica superiore per cui la ricostruzione del vaso è fattibile [Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery, 2018, Oliver Strobel et Al., Nature].

Esiste un’opinione sempre più condivisa che negli ultimi anni tende a privilegiare l’idea di partire con una chemio neoadiuvante con il duplice obiettivo di:

  • ridurre la massa tumorale e il grado di coinvolgimento dei vasi da parte del tumore,
  • aggredire le potenziali micrometastasi già presenti e non rilevabili agli strumenti diagnostici senza dover aspettare mesi nei numerosi casi di un recupero lento post-intervento

Alcuni risultati preliminari di una serie di sperimentazioni cliniche in corso di validazione tendono a suggerire la validità di questo approccio. I risultati dello studio randomizzato di Fase II-III PACT-15 e dello studio randomizzato di Fase II PACT-19, [Reni et al, 2018], hanno dato indicazioni di migliore sopravvivenza. Queste indicazioni hanno trovato dei riscontri nei risultati preliminari dello studio randomizzato di Fase III PREOPANC che ha avuto una vasta eco al recente congresso ASCO 2018, i cui dati preliminari hanno mostrato una migliore sopravvivenza nel caso di somministrazione di chemioterapia prima dell’intervento.

Questi studi mostrano che la chemio neoadiuvante non comporta complicazioni chirurgiche e non pregiudica il recupero postoperatorio. Inoltre la chemio neoadiuvante permette di verificare da subito la sensibilità del paziente ai farmaci del protocollo scelto senza doverla verificare nel post intervento, migliorando la capacità di scelta del percorso di cura. I precedenti dati sulla chirurgia immediata ci dicono che l’intervento non produce risultati nel caso di un tumore aggressivo e resistente ai farmaci e quindi questo approccio può fornire delle indicazioni sull’opportunità di andare all’intervento.

Anche in questo caso non c’è consenso nella comunità medica sulla durata della chemio neoadiuvante: due, tre, quattro o sei mesi. E neppure su quale sia lo schema più efficace: chemio, chemio più radioterapia, chemio più SBRT, … . In ogni caso dopo l’intervento si procede con la terapia adiuvante senza che ci siano degli studi sull’efficacia dello stesso tipo di schema chemioterapico prima e dopo l’intervento.

Considerazioni finali

Quindi i dati pubblicati in letteratura ci dicono che:

  • circa il 20% dei pazienti diagnosticati con un tumore del pancreas oggi affronta l’intervento,
  • di questo 20% nel caso di intervento immediato senza passar attraverso una cura neoadiuvante:
    • il 39.3% sviluppa una recidiva nel corso del primo anno post intervento
    • il 37% viene a mancare nel primo anno ,
  • solamente circa il 50% circa dei pazienti operati riesce ad iniziare le cure chemioterapiche nelle 8 settimane successive all’intervento chirurgico, aspetto rilevante per aggredire le micrometastasi. Non solo, dei pazienti operati che iniziano la chemioterapia solo il 60% riesce a completarla.

A fronte dei precedenti dati c’è da domandarsi per quanti pazienti l’intervento chirurgico immediato sia la scelta corretta e invece non debba essere preceduto da una cura neoadiuvante che potenzialmente aggredisca le micrometastasi in circolo. Inoltre è lecito domandarsi per quanti pazienti i rischi dell’intervento in termini di sopravvivenza e di qualità della vita siano maggiori dei benefici.

La scelta quindi non è facile e non si vuole in alcun modo sottovalutare il potenziale curativo della chirurgia, ma il 40% circa di recidive nel primo anno post-intervento è un dato che non può non far riflettere. Questo è un quadro di riferimento di dati e di potenziali diversi percorsi di cura per aiutare pazienti e familiari a fare una valutazione più consapevole dei possibili scenari, e di aspettative realistiche con lo scopo di aiutarli a porre delle domande ai medici di riferimento. Inoltre bisogna interrogarsi e riflettere sulla potenziale fallacia dell’idea: rimozione della parte visibile del tumore uguale a rimozione della malattia, a causa della diffusione delle micrometastasi. Tutto ciò fa emergere la fatica di decidere! per pazienti e familiari.

Alcune considerazioni conclusive: la decisone della strategia di cura non può essere delegata al solo chirurgo. Il ruolo di una squadra multidisciplinare e collaborativa, in cui l’oncologo, l’anatomo-patologo, il radioterapista e il radiologo giocano un ruolo importante insieme al chirurgo, deve essere tenuto nella massima considerazione. Diversi centri oggi parlano di approccio multidisciplinare, termine utilizzato più in una prospettiva marketing che di pratica clinica; a tale riguardo conviene verificare la programmazione di riunioni settimanali e la produzione di verbali di queste riunioni.

La presenza di squadre multidisciplinari trova qualche riscontro nei centri ad alto volume, si pone quindi il problema di come venga gestita la cura dei pazienti dei centri periferici. Il suggerimento in questo caso è di avvalersi della seconda opinione di medici di un centro ad alto volume che possibilmente abbiano dei rapporti di collaborazione stabili con il centro periferico. L’ego di alcuni medici può essere un ostacolo importante all’attuazione di questa pratica.

Vale infine la pena sottolineare che mentre solo il 15-20% dei pazienti attualmente affronta l’intervento chirurgico, la quasi totalità dei pazienti si sottopone alle cure chemioterapiche gestite dall’oncologo, che diventa il riferimento principale nel corso delle cure della malattia, anche dei pazienti operati.

Maurizio mariani - tumorepancreas.com

8 anni vissuti ‘razionalmente’

Maurizio Mariani è un ingegnere, manager in pensione, che ha dovuto affrontare situazioni non semplici nella sua vita professionale. Dovendosi confrontare con una diagnosi di tumore al pancreas ha saputo gestire la complessità di questa importante sfida con un approccio fatto di un inestricabile intreccio di razionalità e fede religiosa che caratterizzano la sua vita.

Come hai scoperto di avere un tumore al pancreas 

Ho iniziato a soffrire di colon irritabile all’età di 18 anni quando ancora ero studente universitario. Nel 2009 ho iniziato ad avere la neutropenia con valori dei neutrofili molto bassi. A seguito di ciò ho iniziato a controllare con frequenza i valori dell’emocromo presso l’ospedale San Gerardo di Monza. Nel 2010 visto il perdurare dei valori bassi dei neutrofili sono stato sottoposto a prelievo del midollo osseo. Il risultato è stato negativo. Nel marzo 2011 mentre ero all’estero per lavoro, ho avvertito un dolore continuo, non forte, nella zona tra colon trasverso e stomaco. Rientrato a Milano, su consiglio del medico di base mi sono sottoposto ad ecografia addominale dalla quale è risultata la presenza di una ciste alla testa del pancreas. Successivamente il nedico ha consigliato una ecoendoscopia che ho effettuato al San Raffaele di Milano.

Qual’è stata la diagnosi 

La diagnosi è stata di adenoarcinoma duttale pancreatico alla testa del pancreas al 2° stadio. Non si è mai preparati a ricevere simili notizie e da quel momento ho iniziato a consultare in internet quanto c’era disponibile riguardo alla malattia che era entrata a far parte della mia vita. Le statistiche non erano per nulla incoraggianti; sentivo crescere in me ansia e paura, tanto da chiedere di poter essere operato al più presto anche in regime di solvenza. Ho atteso poco più di un mese prima di essere sottoposto all’intervento e ricordo la preoccupazione che ha caratterizzato quel periodo insieme alle difficoltà a digerire che aumentavano di giorno in giorno.

Come ti è stata comunicata la diagnosi 

Il giorno stesso in cui ho eseguito l’ecoendoscopia, il dott R. Castoldi, chirurgo, mi ha comunicato con notevole tatto la diagnosi ma con altrettanta determinazione mi indicava come unica soluzione possibile quella di essere sottoposto all’operazione di rimozione della testa del pancreas, intervento noto sotto il nome di Duodenocefalopancreasectomia. Ricordo che mi ha mostrato con un disegno, che ancora conservo, in cosa consisteva l’operazione chirurgica e che la durata prevista sarebbe stata di ca 6 ore. A quel punto ero più rassegnato che spaventato e desideravo solo che arrivasse quanto prima il giorno dell’intervento. Dal momento della diagnosi, la mia famiglia mi ha sempre sostenuto, incoraggiato e insieme ci siamo affidati a Dio, nel quale tutti noi crediamo. Ho avuto anche il sostegno delle preghiere da parte della comunità Cristiana Evangelica di Brugherio di cui facciamo parte. Ricordo anche un momento per me significativo; quando prima dell’intervento ho salutato i miei collaboratori e lasciando il mio ufficio mi sono chiesto con grande tristezza nel cuore se ci avessi più fatto ritorno.

Qual’è stato il percorso di cura 

A Giugno 2011 sono stato operato. Il decorso operatorio, a parte qualche dolore alla schiena , è stato regolare e sono tornato a casa dopo 10 giorni. Pur sapendo che avrei dovuto affrontare chemioterapia e radioterapia, ero più tranquillo per aver superato lo scoglio dell’operazione. Ho dovuto adeguare il mio stile di vita e in particolare l’alimentazione alla nuova situazione.
Nel mese di Agosto ho avuto il primo incontro con l’oncologo. Ho iniziato la chemioterapia a base di Capecitabina per 3 mesi e non ho avuto particolari effetti indesiderati. A Settembre poi ho realizzato il mio grande desiderio: ritornare nuovamente in Sardegna e rivedere il mare di Chia. In seguito mi sono sottoposto ad un’altra TAC programmata dalla quale è risultata una nuova piccola massa di qualche mm di grandezza. Questo significava che la malattia si stava ripresentando e che il primo ciclo di chemioterapia non aveva prodotto gli effetti desiderati. Ho iniziato quindi un nuovo ciclo di chemioterapia di 6 infusioni di Gemcitabina a basso dosaggio per il permanere di valori bassi dei neutrofili e globuli bianchi. A Dicembre infine, ho iniziato la radioterapia ed ho effettuato 15 applicazioni. Durante questo questo periodo di cura ho continuato a lavorare. Da allora i follow up sono risultati negativi.

Maurizio Mariani - PRESENA 2017 - tumorepancreas.com

Oggi a distanza di poco più di 8 anni cosa ci puoi dire 

Ringrazio Dio per l’aiuto che mi ha dato e mi dà ogni giorno ed il team dei medici del S. Raffaele che mi sta seguendo. Dalla mia esperienza personale, voglio sottolineare quanto sia importante il rapporto che si viene a creare tra il paziente oncologico e il suo medico di riferimento. Credo sia fondamentale che si instauri una comunicazione costante, realistica ma allo stesso tempo rassicurante, tra oncologo e paziente. Il mio stato di salute attuale, compatibilmente con la patologia e il percorso clinico effettuato, è buono. Permangono episodi febbrili della durata di una giornata con frequenza ogni tre settimane che si sono manifestati negli ultimi mesi. Conduco uno stile di vita quasi normale e sto molto attento all’alimentazione in termini quantitativi e qualitativi. Nei primi anni i controlli erano molto ravvicinati, ora li effettuo a distanza di un anno.

Chirurgia

Chirurgia del tumore al pancreas – Dati 2017 sul volume degli interventi

Premessa

Anche quest’anno l’AGENAS, Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali,  http://www.agenas.it, ha pubblicato, con notevole ritardo, i dati 2017 dei volumi degli interventi di resezione del cancro al pancreas. I dati sono organizzati per ospedale e generati sulla base delle SDO, Schede Dimissioni Ospedale, che utilizzano un codice identificativo specifico per gli interventi di resezione del cancro del pancreas.

Premessa

I dati sul numero di interventi di resezione del tumore al pancreas sono gli unici disponibili sulla chirurgia. Non abbiamo dati disponibili sul numero di recidive dopo l’intervento a:

  • 3 mesi
  • 6 mesi
  • 12 mesi

o sulla mortalità:

  • intraospedaliera
  • a 3 mesi dall’intervento
  • a 1 anno dall’intervento.

La conoscenza di questi parametri meglio definirebbe, non solo la qualità della chirurgia, ma la qualità del processo decisionale che ha portato alla scelta di eseguire l’intervento. In altre parole decidere per l’intervento chirurgico e avere una recidiva entro l’anno o la perdita del paziente ad un anno dell’intervento crea dei legittimi dubbi sulla validità della scelta di andare all’intervento.

Tutto ciò solo per ribadire che il numero degli interventi da solo non definisce la qualità delle cure offerta da una struttura ospedaliera. Va altresì menzionato che ci sono diversi studi a livello internazionale che indicano come nelle strutture che operano in alti volumi sia più probabile, ma non garantito, trovare una squadra medica qualificata a fornire un servizio adeguato per la cura di una patologia complessa come il tumore al pancreas. Un recentissimo articolo del Giugno 2019 apparso sulla rivista JAMA, Biomarker Needed to Advance Treatment Decisions for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, evidenzia come la mancanza di biomarcatori per il tumore del pancreas vada a detrimento della qualità della decisione di esecuzione o meno dell’intervento chirurgico.

Sottolineiamo che ad oggi non sono disponibili dati pubblici e verificati su altre discipline: oncologia, radiologia, radioterapia, ecoendoscopia, … .

I dati del 2017

I dati del 2017 confermano alcuni trend dei precedenti due anni. I due centri ad altissimo volume, Policlinico di Verona e San Raffaele, insieme all’AOU di Pisa crescono in termini di volumi in maniera significativa, in particolare il centro di Verona Borgo Roma. Calano leggermente la Casa di Cura Pederzoli, l’Humanitas di Rozzano, le Molinette di Torino, il Gemelli di Roma e l‘Azienda Ospedaliera di Padova; un calo più più marcato per il S. Orsola di Bologna. Nella tabella allegata le variazioni per numero di interventi tra il 2016 e il 2017 sono evidenziate in verde per i dati in crescita mentre in rosso per quelli in calo.

Tabella dati resezioni tumore al pancreas 2017 e confronto con il 2016

Infine questi dati vanno sempre interpretati: in alcuni ospedali vedi Gemelli di Roma e Molinette di Torino, ci sono più squadre chirurgiche che operano sul pancreas all’interno dello stesso centro. In altre parole non esiste una gestione unitaria e coordinata della chirurgia nella cura del tumore del pancreas. Questo genere di situazione generalmente va a detrimento della qualità del servizio reso ai pazienti ed è un’informazione importante spesso trascurata quando vengono presentati dati sui di volumi di interventi.

Cura del tumore al pancreas nel Centro Sud: un problema che persiste

I dati del 2017 ci mostrano che non c’è stato un deciso cambio di tendenza rispetto al 2016 nel Centro Sud: importanti regioni come Campania, Sicilia e Puglia poco hanno fatto per migliorare la situazione. Sebbene qui si parli di dati del 2017 segnaliamo l’acquisizione da parte del Gemelli di Roma alla fine del 2018 di importanti competenze oncologiche sul tumore al pancreas. Contemporaneamente è stata annunciata la creazione di una Pancreas Unit, circostanza che potenzialmente può rappresentare un primo segnale di svolta. Si ribadisce però che ci vogliono tempo e fatti per passare da un annuncio ad una pratica quotidiana di modalità di lavoro multidisciplinare.

Il persistere di una situazione insoddisfacente al Centro Sud è dovuto ad una serie di fattori:

  • mancanza di una volontà politica a livello regionale, la sanità dipende dalle Regioni, nell’individuare un numero ristretto di centri in cui accorpare gli interventi di chirurgia pancreatica e, in generale, le cure del tumore del pancreas
  • piccole lotte di potere tra le varie specializzazioni coinvolte nella cura del tumore del pancreas che impediscono la creazione di squadre mediche multidisciplinari
  • chirurghi che continuano a fare pochissimi interventi di chirurgia pancreatica all’anno. Ciò è legittimo dal punto di vista legale ma inopportuno dal punto dei visti dei risultati per i pazienti visti i risultati di mortalità di questi centri a basso e bassissimo volume.

Alcune considerazioni finali

Va detto che il problema degli interventi occasionali di resezione del tumore del pancreas è un problema globale, non limitato al Centro Sud.  Perché è un problema rilevante? Bisogna sapere che nei centri ad alto volume si ha una mortalità tra il 2 e il 3% mentre nei centri a basso volume siamo sopra l’11%, vedi l’articolo “Overuse of surgery in patients with pancreatic cancer. A nationwide analysis in Italy”  di Gianpaolo Balzano et alt.. Come è mai possibile che tutto ciò avvenga? Sembrerà assurdo ma è anche una questione di ego. La chirurgia pancreatica è tra le più complesse e difficili e per un chirurgo è una sfida tra le più  avvincenti. I dati della mortalità intraoperatoria ci mostrano a molti chirurghi poco importa che il loro agire vada a scapito della qualità del risultato e della vita dei pazienti. Se qualcuno pensasse che questo sia un problema trascurabile conviene dare uno sguardo ai seguenti numeri di interventi al tumore dal pancreas relativamente al 2017:

  • n° ospedali che eseguono 1, UNO, intervento all’anno: 71
  • n° ospedali che eseguono 2, DUE, interventi all’anno:  32
  • n° ospedali che eseguono 3, TRE, interventi all’anno:   21

123 ospedali che fanno da 3 a 1 intervento all’anno per un totale di 215 interventi di resezioni del tumore al pancreas!

230 ospedali che fanno al massimo 10 interventi all’anno, meno di uno al mese, per un totale di 593 interventi.

Numeri imbarazzanti e contradditori per la sanità italiana. Da un lato ci sono i pazienti fortunati che possono accedere gratuitamente a centri di eccellenza di livello internazionale; dall’altro pazienti, per lo più ignari, che vengono presi in carico da strutture ospedaliere a cui dovrebbe essere vietato di eseguire interventi di chirurgia pancreatica.

Come già notato in passato  vale la pena ripetere che la chirurgia è utilizzata solo in una percentuale ridotta dei pazienti diagnosticati con un tumore al pancreas, si parla di percentuasli tra il 15% e il 20%. Tutti i pazienti invece si confrontano con le cure oncologiche. Nella cultura corrente il primo medico a cui si chiede un parere per una cura è il chirurgo; sarebbe invece opportuno andare alla ricerca di un centro con una  squadra multidisciplinare, http://bit.ly/2D2Hxe7, il miglior viatico per un buon percorso di cura.

Test genomici e tumore del pancreas

Negli ultimi mesi c’è stata un’ampia serie di interventi sul tema medicina di precisione, test genomici e tumore del pancreas. In questo articolo attraverso quattro brevi video vengono proposti i punti di vista di alcuni medici di riferimento da tre centri di eccellenza: Michele Milella, Verona Borgo Roma, Michele Reni, S. Raffaele, Claudio Doglioni, S. Raffaele e Lorenza Rimassa, Humanitas, sull’utilità dei test genomici per la cura del tumore del pancreas. Si fa notare che questi test sono costosi , non rimborsati dal Sistema Sanitario Nazionale e quindi a totale carico dei pazienti.  Quest’ultimo fatto deve essere valutato in relazione alla non provata efficacia dei test in questione.

Introduzione

L’idea di base che crea interesse tra ricercatori, medici, aziende di biotecnologie e investitori è molto semplice. Si parte da un prelievo di tessuto tumorale o da un prelievo di sangue, si esegue un sequenziamento del materiale biologico disponibile e si rilevano le mutazioni genetiche presenti (per una breve introduzione alle mutazioni si può fare riferimento all’articolo di Daniele Maiolo: http://bit.ly/2RkP7rm). Sulla base dei risultati del test vengono proposti al medico, tipicamente l’oncologo, una lista di protocolli approvati o sperimentazioni cliniche in corso tra cui scegliere il percorso di cura. Idea molto suggestiva che colpisce l’immaginario di pazienti e familiari alla ricerca di una qualche forma di cura per una patologia dal gran impatto non solo clinico ma anche emotivo. Purtroppo quello che emerge dalla visione dei video è una realtà differente.


Il test di Foundation One® e il tumore del pancreas

Nel primo video il dott. Michele Reni, oncologo specializzato sul tumore del pancreas del S. Raffaele, e la dott.ssa Silvia Carrara, gastroenterologa ed econdoscopista dell’Humanitas, rispondono alla domanda di una paziente che aveva aveva effettuato il test di Foundation One®, Roche, e chiedeva lumi sulla efficacia del test. Le risposte dei due medici lasciano pochi dubbi sulla possibilità di utilizzare i risultati del test in questione nella pratica clinica attuale. Illuminante la metafora dell’autobus utilizzata per descrivere i differenti tipi di mutazione, driver mutation e passenger mutation.

Test genomici e farmaci off-label

Nel secondo video la dott.ssa Lorenza Rimassa, oncologa dell’Humanitas, risponde alla domanda relativa ai test genomici illustrando perché gli attuali test non forniscano particolare valore nella pratica clinica. Molto utile la definizione del quadro di riferimento per comprendere cosa siano e come possano essere utilizzati i farmaci cosiddetti off-label, ovvero farmaci non previsti nel prontuario autorizzato in Italia da parte dell’AIFA, Agenzia Italiana per il Farmaco.

Biologia molecolare del tumore del pancreas e test genomici

Nel terzo video il prof. Claudio Doglioni, anatomo patologo del S. Raffaele, descrive le caratteristiche genetiche del tumore del pancreas e le ragioni per cui i test attualmente sul mercato non sono utili dal punto di vista delle cure. Interessante l’osservazione del conflitto di interesse per le aziende farmaceutiche che producono farmaci e possiedono anche aziende che forniscono strumenti diagnostici quali i test genomici.


Medicina di precisione e nuove prospettive di ricerca

Nel quarto video (di qualità non buona, video ripreso da un iPad lontano dai microfoni) il prof. Michele Milella, oncologo dell’ospedale Verona Borgo Roma, conferma lo scarso valore dei test genomici nella pratica clinica attuale del tumore del pancreas e auspica un maggiore impegno nella ricerca in questo campo. A tale riguardo Milella esprime i suoi dubbi sull’approccio corrente che indirizza il paradigma di riferimento nella ricerca della medicina di precisione richiamando alla necessità di una ricerca più ‘tignosa’, in altre parole più focalizzata.

Considerazioni finali

Le opinioni espresse nei 4 video convergono tutte sulla attuale non utilizzabilità clinica dei test genomici per la cura del tumore del pancreas.

Poiché ci sono medici, fra l’altro anche non oncologi o anatomo patologi, che consigliano questi costosi test fuori da sperimentazioni cliniche suggeriamo a pazienti e familiari di valutare una seconda opinione sull’argomento al fine di fare scelte consapevoli e per non crearsi aspettative che poi nella pratica clinica si rivelino effimere.

Si consiglia di richiedere una seconda opinione anche nel caso vengano consigliati farmaci off-label da comperare attraverso canali non ufficiali semplicemente perché non c’è nessuna ragionevole garanzia di efficacia di questi farmaci.

Genetica e tumore del pancreas

Che caos le mutazioni!

Guardare le cellule tumorali al microscopio è una cosa che trovo molto emozionante. Ogni volta ci si imbatte in qualcosa di nuovo: cellule dalla forma più svariata, cellule in divisione, alcune mimano anche organi umani, spesso si vedono dei cuori. Mi piace colorarle ed andare a vedere cosa succede al loro interno. Dietro tutto ciò che ha quasi del romantico, in realtà si celano i meccanismi che sono alla base dello sviluppo dei tumori. Proviamo a capirne un po’ di più.

Un po’ di genetica

Immaginiamo che il DNA sia formato da costruzioni tipo i lego con diverso colore e forma. Le quattro basi azotate che lo formano CGTA sono di colore blu, giallo, rosso e verde. Queste basi si incastrano tra loro proprio come delle costruzioni e in particolare la base C risulta complementare alla G e la base T è complementare alla A, proprio come nella figura riportata. Quando il DNA viene copiato e replicato per poi essere passato alle cellule figlie, ciascuno dei due filamenti che lo compongono funge da stampo per uno nuovo filamento. Ma cosa succede se qualcosa va storto in questo processo di copiatura e si inseriscono degli errori? Si creano delle mutazioni che andiamo ad analizzare un po’ più in dettaglio.

Quando pensiamo alle mutazioni del DNA che caratterizzano il processo di trasformazione cellulare generando il tumore tendiamo spesso a pensare a loro come piccole variazioni della normale sequenza del DNA, le cosiddette mutazioni puntiformi. Ad esempio in figura la mutazione di una C (Citosina) in T (Timina) genera un cambiamento del DNA che verrà propagato alle cellule figlie. Questi mutazioni puntiformi possono sia essere deleterie sia silenti e, in quest’ultimo caso, non provocare un cambiamento del normale funzionamento cellulare.

Struttura DNA e mutazioni puntiformi

Alcune di queste vengono definite VUS, ossia variabile di significato incerto, solo perché non sono ancora state caratterizzate e quindi non se ne conosce la funzione biologica. Non siamo quindi sicuri che una loro mutazione possa essere definita deleteria e quindi assecondare la crescita tumorale.

Oltre a queste mutazioni, nelle cellule tumorali si trovano spesso grosse alterazioni del DNA, come aumento di copie di alcuni geni o delezioni e formazioni di cromosomi (il DNA è infatti condensato in strutture chiamate cromosomi presenti in coppia) dalla forma inconsueta. Proviamo a spiegare: il DNA viene ammassato nei cromosomi proprio come si fa con il filo di lana che viene ammatassato nel gomitolo. I cromosomi sono dei veri e propri gomitoli di DNA. Ciascun cromosoma è presente in coppia di forma e struttura simile (tranne il cromosoma Y) per un totale di 23 coppie.

L’insieme dei cromosomi di una cellula definisce ciò che viene chiamato cariotipo. Il cariotipo di una data specie è estremamente stabile ed è importante per la sua preservazione.

È possibile fare delle analisi che permettono di visualizzare e classificare i cromosomi sulla base della loro forma e dimensione e colorare ciascun cromosoma con dei traccianti specifici. Proviamo ad analizzare i cromosomi di una cellula normale, immagine A a sinistra, e una mutata, immagine B a destra. Qui ciascuna coppia di cromosomi è designata da un numero e contraddistinta da un colore.

Salta subito all’occhio la variabilità di colore dei cromosomi tumorali per la presenza di alcune sequenze di DNA che sono saltate da un cromosoma ad un altro. Ci sono poi molti cromosomi in soprannumero: ad esempio abbiamo quattro cromosomi rossi, numero 5 dell’immagine B, nelle cellule tumorali invece che i classici 2 presenti nelle cellule normali, immagine A.

Variazioni numero e struttura dei cromosomi
Varizioni struttura e numero dei cromosomi

Questo grande rimaneggiamento del materiale genetico fa sì che la cellula cominci a comportarsi in maniera diversa da ciò che è sua consuetudine e impedisce la normale trasmissione delle informazioni genetiche alle cellule figlie, generando l’alta eterogeneità che contraddistingue le cellule tumorali. Ciò è dovuto al fatto che la cellula non riesce più a distinguere, contare, separare e donare a ciascuna cellula figlia uno dei cromosomi che forma ciascuna coppia. Si innesca un vero e proprio effetto domino: partendo da una cellula con DNA danneggiato irrimediabilmente si ottengono due cellule con DNA danneggiato ma diverse fra loro propagando ad ogni divisione cellulare sempre più errori alle cellule figlie.

Ed è qui che risiede questa variabilità di struttura e di comportamento delle cellule in divisione che spesso mi incantano quando sono dietro l’oculare del microscopio. Paradossalmente un fenomeno affascinante è allo stesso tempo unico e pericoloso.

La complessità delle mutazioni del tumore al pancreas

Diamo ora un’occhiata alle cellule del tumore al pancreas: queste sono sfortunatamente caratterizzate da mutazioni puntiformi, amplificazioni di geni e da grandi rimaneggiamenti dei cromosomi. La genomica, lo studio del DNA contenuto in una cellula, del tumore al pancreas è molto complessa e rende conto del fatto che il DNA delle cellule del tumore al pancreas è molto eterogeneo e, ad eccezione di quattro geni che sono mutati in maniera ricorrente, KRAS, TP53, SMAD4 e CDKN2A, gli altri geni sono mutati meno frequentemente; in gergo tecnico si parla di mutazioni a bassa prevalenza. Purtroppo per questi geni mutati ricorrentemente, ad oggi, non esistono farmaci ad hoc, le cosiddette terapie mirate. Delle altre mutazioni presenti in questi tumori, non essendo molto frequenti, è difficile capire la reale importanza e l’impatto che possono avere nel processo di trasformazione cellulare. Potrebbero essere semplicemente delle mutazioni passeggere autostoppiste che hanno chiesto un passaggio alle mutazioni conducenti che inducono la crescita tumorale. O al contrario potrebbero avere un ruolo reale.

Cosa vuol dire tutto ciò? Che come un auto che continua a camminare nel momento in cui il conducente è alla guida anche nell’eventualità che l’autostoppista decida di abbandonarla, anche il tumore continua a crescere se vengono bloccate con farmaci specifici solo le mutazioni passeggere.

Presente, futuro e qualche considerazione finale

E’ tutta una strada in salita? Se si guardano i progressi che sono stati fatti per altre patologie tumorali dove la buona ricerca ha portato risultati inimmaginabili fino a pochi anni fa si può guardare al futuro con ottimismo.


Tuttavia desistere dai continui proclami di nuove cure che spesso affollano le bacheche dei social network o le prime pagine di giornali con fonti poco affidabili rappresenta sempre un buon principio di precauzione. Spesso in questi casi l’ottimismo è accompagnato da una buona dose di illusione e cattiva pratica che più che portare avanzamenti genera solo illusioni in pazienti o famigliari con tante aspettative.

Laguna Colorada, Bolivia, 2018

Viaggiando si cura il corpo e lo spirito

Linda Pisicchio è una trentaduenne che poco meno di 4 anni fa ha scoperto di avere un tumore alla testa del pancreas. Il suo è un caso emblematico di come si possa convivere con un tumore metastatico al pancreas per un periodo così lungo. La sua storia, come altre presentate sulle nostre pagine, è un intreccio inestricabile di  una fortissima determinazione e qualità della persona, della peculiarità biologica del  suo tumore e dell’alta professionalità della squadra medica che l’ha presa in cura. Questo caso si presta a riflessioni e considerazioni sul percorso terapeutico e apre un piccolissimo spiraglio di speranza per la cura del tumore metastatico ove la biologia del tumore lo consenta.

Come hai scoperto di avere un tumore al pancreas

Sul finire del 2014 ho cominciato ad avvertire problemi di digestione e dolori allo stomaco. Ho fatto gli esami del sangue che sebbene avessero qualche valore leggermente fuori dallo standard  non destavano particolare preoccupazione. Nel Maggio 2015 ho fatto una ecografia all’addome e non è venuto fuori niente, a questo punto il medico di base nell’incertezza mi ha prescritto una visita dal gastroenterologo che ha deciso  per una TAC all’addome. Il dubbio del medico base ha innescato un processo che mi ha portato a scoprire la malattia. Inizio Giugno 2015 visti i tempi lunghi di prenotazione del Sistema Sanitario Nazionale  ho deciso di fare la TAC in una struttura privata. Immediatamente dopo la TAC continuavo a star male con dolori lancinanti all’addome per cui la mattina in cui ho ritirato il referto della TAC mi sono fatta accompagnare direttamente da mia madre in pronto soccorso dell’ospedale di Borgomanero. Lì ho mostrato al medico di turno il referto della TAC la cui comprensione onestamente non mi era stata immediatamente chiara

Machu Picchu, Perù, 2018 e Montagnette Sette Colori, Peù, 2018

Qual è stata la diagnosi

Il medico di turno nel Pronto Soccorso  dopo la visita e la lettura della TAC ha cominciato a parlare di centro oncologico di riferimento senza che io avessi una esatta comprensione di quello che dicesse. Il medico ha capito dall’espressione della mi faccia che ero persa e  mi ha spiegato che verosimilmente c’era una lesione tumorale alla testa del pancreas con numerose metastasi al fegato e che bisognava cercare un centro specializzato.

Come ti è stata comunicata la diagnosi

Il medico a quel punto si è reso conto dello stato psicologico in cui mi sono venuta a trovare e mi ha chiesto se volevo un bicchiere d’acqua, gli ho risposto di si. Mi ha poi chiesto se c’era qualcuno che mi accompagnava. Ho risposto che c’era mia madre e  il medico ha invitato mia madre nell’ambulatorio e gli ha illustrato la situazione. Subito dopo un’infermiera si è presa cura di noi mentre il medico  telefonava a Torino ad un suo referente il quale ha segnalato il nome del dott. Michele Reni come oncologo. Il medico si è fatto carico di telefonare al S. Raffaele e ha fissato un appuntamento per me nel giro di una settimana. Nel frattempo nel pomeriggio sono comunque andata alla visita già prenotata con il gastroenterologo che aveva prescritto la TAC che ha cercato di rassicurarmi. La successiva visita con l’oncologo che mi era stato suggerito, il dott. Michele Reni, mi ha confermato la diagnosi e mi ha prescritto la biopsia il cui referto definitivo è stato: adenocarcinoma duttale del pancreas, reperti orientativi per primitività pancreatica o biliare. Quindi si trattava di un tumore allo Stadio IV. Il valore della CA 19.9 era di 815.

Machu Picchu, Perù, 2016

Qual è stato il percorso di cura

A Luglio 2015 ho cominciato il primo ciclo di chemio con Abraxane e Gemcitabina. Inizialmente era previsto durare 6 cicli, 3 infusioni per ciclo. In questo periodo ho misurato il CA 19.9 mensilmente e ho eseguito il controllo TAC ogni due mesi. Dopo due mesi la prima TAC ha evidenziato una regressione della massa tumorale e un forte abbassamento del CA 19.9 da 815 a 91. Dopo il terzo mese di chemio il CA 19.9 era ulteriormente sceso a 31 per stabilizzarsi nei mesi successivi su questo valore. La TAC di controllo al sesto mese ha mostrato un’ulteriore risposta alla cura in corso e per questo motivo, anche in virtù della buona tolleranza che mostravo, l’oncologo ha deciso di continuare con lo stesso protocollo con dosi ridotte al 60%. In definitiva invece dei canonici 6 cicli per sei mesi ne ho fatti 8 per 8 mesi, concludendo questo primo giro di chemio a Febbraio 2016. L’effetto collaterale meno piacevole è stato la perdita dei capelli, più difficile da sopportare rispetto alle nausee o qualche conato di vomito. Nel frattempo ho continuato ad effettuare TAC di controllo ogni 2 mesi insieme al controllo del valore del CA 19.9.

Settembre  2016 si è manifestata una ripresa della malattia che aveva dato i suoi primi segnali con dei dolori addominali sul finire dell’estate  2016 e con un innalzamento del valore del CA 19.9 a 51. Ripresa di malattia confermata da una TAC ragione per cui l’oncologo ha deciso per un ulteriore giro  di Abraxane più Gemcitabina durato questa volte 6 cicli e terminato a Febbraio 2017. Il marcatore CA 19.9 si è normalizzato dopo 2 cicli e la TAC dopo 3 mesi ha mostrato una risposta parziale mantenuta anche al successivo controllo a 6 mesi. Visto l’andamento del marcatore l’oncologo ha deciso per TAC di controllo a 3 mesi anziché 2. Anche in questo caso fortunatamente il mio corpo ha sopportato bene la chemio.

Maggio 2017 è stato deciso di di inserire una protesi endobiliare perché è comparso un ittero, il CA19.9 nel frattempo era salito a 80 e la TAC evidenziava una progressione locale al pancreas e al fegato. Per questo motivo, dopo l’endoprotesi, ho di nuovo ripreso con il protocollo Abraxane più Gemcitabina.

A Giugno 2017  a causa dell’innalzamento dei valori del CA 19.9 e della presenza di due lesioni eptiche ho iniziato un ulteriore giro di chemio di 5 cicli utilizzando sempre il protocollo  Abraxane più Gemcitabina. Fortunatamente ho ancora risposto alla cura perché i valori del CA 19.9 sono scesi da 48 a 39, 28, 22 e 22. A questo punto l’oncologo, il dott. Michele Reni, e il reponsabile della radioterapia, dott. Paolo Passoni, immediatamente dopo la fine della chemio hanno deciso per un ciclo di radioterapia di due settimane accompagnato dall’assunzione di Capectabina, il tutto concluso a metà Novembre 2017

inizio Luglio 2018 è stato deciso per un piccolo intervento di pulizia della protesi endobiliare perché i dati di laboratorio evidenziavano una colangite in relazione ad aumento degli indici di sofferenza biliare: gammaGT e fosfatasi alcalina.

fine Luglio 2018 a causa della ricomparsa di metastasi al fegato l’oncologo insieme al radioterapista hanno deciso di effettuare 5 sedute di radioterapia che hanno sortito un ottimo effetto. Alla TAC di controllo entrambe le lesioni hanno risposto alla radioterapia.

L’ultima PET del Novembre 2018 ha mostrato che le metastasi al fegato sono sparite. Mi sono meritata un bel pianto liberatorio, che diamine!, seguito da una settimana di festeggiamenti.

Salar de Uyuni, Bolivia, 2018

Alcune considerazioni. L’autorizzazione all’utilizzo dell’Abraxane da parte dell’AIFA non contempla l’utilizzo del farmaco dopo averlo interrotto per un periodo prolungato. L’oncologo, il dott. Reni, nella convinzione che il mio tumore non avesse sviluppato resistenza al protocollo Gemcitabina più Abraxane ha richiesto questo ultimo farmaco in forma gratuita alla casa farmaceutica che lo produce per il suo utilizzo nei due trattamenti successivi al primo. I risultati gli hanno dato ragione e gliene sono grata. Seconda notazione. Si parla spesso di team multidisciplinare, posso solo dire che nel mio caso la collaborazione tra oncologo, radioterapista e radiologo, soprattutto nella fase della gestione delle metastasi al fegato, è stata fondamentale.

Oggi a distanza di quattro anni dai primi sintomi cosa ci puoi dire

Ovviamente una diagnosi di tumore al pancreas non può non aver un impatto però ho cercato di conviverci continuando a lavorare e facendo le attività che più mi gratificano, una fra tutte: viaggiare. Mentre concludevo un ciclo di chemio, senza dire niente all’oncologo, ho prenotato un viaggio in Brasile sperando che i valori ematici non facessero slittare l’ultima seduta che ho poi fatto regolarmente, così son partita per il Brasile. Al ritorno ho raccontato un po’ timorosa  all’oncologo del viaggio; invece è stato molto contento della notizia e ne ha parlato in termini positivi con altri pazienti per spronarli a impegnarsi in attività positive. Quello è stato il primo viaggio a cui è seguito un viaggio in Marocco, due in Perù, uno in Cina, uno in Sud Africa e uno in Bolivia.

Mi ritengo fortunata perché oltre ad aver avuto la buona sorte di una biologia del tumore che ha risposto ai farmaci sono stata aiutata in maniera decisiva nelle scelte terapeutiche da una squadra di medici, includendo anche il medico di base, che ha saputo cogliere le opportunità di cure a disposizione in funzione dello stato della mia malattia. 

Poi ho avuto e ho un grande supporto da parte di tutta la mia famiglia arricchito dall’affetto e dalla vicinanza del mio gruppo di amici, tra tutti la mia insostituibile e dolcissima amica Regina. 

Muraglia cinese e Shanghai, Cina, 2018

A fronte di tante storie negative sul comportamento dei datori di lavoro la mia è un’esperienza positiva  perché in tutte le situazioni di bisogno sono stata aiutata dai miei colleghi e dai miei superiori. 

Adesso sto pianificando il prossimo viaggio per il Nepal.

Capo di Buona Speranza
Capo Buona Speranza, Sud Africa

Video della Giornata Mondiale del Tumore del Pancreas 2018

Il 15 Novembre  a Rozzano presso il Centro Congressi Humanitas si è svolto il  3° Incontro Pazienti Medici. L’evento è stato organizzato dall’associazione pazienti Codice Viola, codiceviola.org, e dall’Humanitas Cancer Center. Dopo l’introduzione all’evento, come da tradizione,  il primo video in sequenza è quello che raccoglie le testimonianze dei pazienti, a ribadire il ruolo chiave che questi hanno nell’ideazione della giornata. Anche quest’anno lo stile dell’evento è stato volutamente informale, senza titoli e senza slide, con l’intento dichiarato di abbattere quelle barriere che spesso viviamo tra pazienti e medici nelle visite negli ambulatori o negli ospedali.

Introduzione

Durante la breve introduzione all’evento da parte di  Alessandro Zerbi, Humanitas, e di Piero Rivizzigno, Codice Viola, sono state presentate finalità e agenda della giornata ma anche lo spirito di collaborazione paritetico  tra comunità di pazienti e medici nella preparazione dell’evento che si è poi caratterizzato da una atmosfera carica di una forte partecipazione emotiva.

Le testimonianze dei pazienti

Le testimonianze dei pazienti, come ormai accade sin dalla prima edizione degli incontri tra pazienti e medici in occasione della Giornata Mondiale del Tumore del Pancreas, rappresentano uno dei momenti topici dell’evento. Introdotti da Lucio Capurso, medico e al tempo stesso paziente, le tre testimonianze hanno avuto ognuna il proprio carattere distintivo. Cataldo Perri ha raccontato  con una verve incredibile come negli  8 anni che lo separano dalla diagnosi, nonostante alcune ricadute negli ultimi 4, sia riuscito a coniugare al lavoro la sua passione per la musica e per la scrittura. Gianfranco Robino, a 12 anni dalla diagnosi, con il suo approccio tranquillo, quasi distaccato, ha trasmesso la sensazione di una malattia lontana non solo nel tempo ma soprattutto nello spirito. Andrea Spinelli, molto conosciuto nella comunità, con il suo racconto incalzante ci ha fatto scoprire come, lavorando su stesso,  negli ultimi 5 anni abbia messo a punto una nuova forma di medicina di precisione per convivere con tumore non operabile: il cammino, totalizzando fino ad oggi più di 11.ooo km. Si, undicimila!

Il Percorso di Diagnosi e Cura Integrato

Alla sessione moderata da Augusto Vico hanno preso parte Sivia Carrara, ecoendoscopista, Michele Reni, oncologo, e Alessandro Zerbi, chirurgo. La sessione sul Percorso di Diagnosi e Cura Integrato è partita con un confronto sul tema della squadra multidisciplinare e di quale sia l’ideale primo contatto quando si scopre la malattia. Succesivamente si è affrontato il problema della standardizzazione, o meglio della banalizzazione da parte di qualcuno, degli schemi chemioterapici, per passare alla illustrazione di che cosa sia  la metodica d’indagine della ecoendoscopia  e dei suoi vantaggi, per finire con le motivazioni che portano a migliori risultati di cura nei centri multidisciplinari. A questo punto c’è stata l’apertura delle domande dal pubblico che hanno toccato i temi della familiarità, della gestione e della significatività del marcatore CA 19.9, del valore diagnostico del test genomico di Foundation One per il tumore del pancreas, delle statistiche di sopravvivvenza per pazienti resecati, delle cure alternative non supportate da sperimentazioni di Fase III e dell’utilizzo dei fattori di crescita.

Immunoterapia: Cosa Sta Succedendo e Cosa Aspettarsi

La presentazione di Alberto Mantovani, immunologo di fama internazionale, dopo aver descritto brevemente i risultati raggiunti nel miglioramento dell’aspettativa di vita negli ultimi cento anni grazie all’immunologia, ha illustrato i meccanismi che bloccano l’azione del sistema immunitario rispetto alle cellule tumorali. In particolare ha utilizzato la metafora dei poliziotti corrotti per descrivere il comportamento di alcune cellule del sistema immunitario, i macrofagi, che bloccano l’intervento del sistema immunitario allenadosi con le cellule tumorali e creando così delle sorta di  muri biologici che impediscono al sistema immunitario di intervenire. Ha anche detto molto chiaramente che al momento non abbiamo sufficienti dati validati su sperimentazioni immunoterapiche per il tumore del pancreas. Però  alcuni successi importanti in altre patologie tumorali  fanno realisticamente sperare in una accresciuta capacità di comprensione dell’abbattimento  dei muri nei confronti del sistema immunitario e della chemio. Interessante la sua notazione sul valore morale della ricerca.

Genomica e Medicina di Precisione: Miti e Realtà

La sessione è stata moderata da Daniele Maiolo, Codice Viola, ed ha visto la partecipazione di Lorenza Rimassa, oncologa,  di Claudio Doglioni, anatomo-patologo, di Luigi Laghi, gastroenterologo, un esperto in predisposizione ed ereditarietà del cancro e delle pancreatiti. Il confronto su uno degli argomenti tra i più caldi nella comunità dei pazienti e familiari  ha fatto emergere in maniera netta che ad oggi non ci siano evidenze mediche e scientifiche della utilità nella pratica clinica, in ospedale quindi non nei laboratori di ricerca, dei kit diagnostici che permettano di accoppiare ad una o più mutazioni una cura personalizzata.  Tale situazione è determinata dalla presenza di geni mutati presenti nella maggior parte delle cellule tumorali, chiamati kras e tp53,  per cui non esistono farmaci complicata  dall’alta  eterogeneità delle altre mutazioni. I medici intervenuti hanno consigliato i test genetici solo all’interno di studi clinici controllati, che  in questo caso i test devono essere  gratuiti, aggiungendo di diffidare da chi paventa tali test come un supporto alla scelta del percorso di cura perché ad oggi non cisono evidenze scientifiche a supporto di tale tesi. Gli stessi consigli sono validi anche per gli screening genetici utilizzati per valutare l’ereditarietà e l’eventuale predisposizione per lo sviluppo di questo tumore. Il suggerimento è di affidarsi a programmi attivati dall’Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas (AISP) a cui i parenti dei pazienti possono accedere.

La Nutrizione:  la Disciplina Dimentiacata nella Cura del Tumore del Pancreas

Stefano Palazzi ha moderato la sessione in cui hanno partecipato Gabriele Capurso, gastroenterologo oncologico, e Silvia Turri, dietista. Nel corso della discussione è emersa l’importanza della tempestività nell’affrontare gli aspetti nutrizionali. Questi hanno un impatto importante sulla prognosi, sulla qualità della vita, dimensione spesso dimenticata negli studi clinici, e sulla continuità della esecuzione delle cure. Aspetto importante e trascurato il diritto del paziente ad essere sottoposto ad valutazione del proprio stato  nutrizionale  all’inizio delle cure. Interessante l’osservazione di come alcune raccomandazioni di tipo generale sugli stili di vita per diminuire il rischio di contrarre un tumore, ad esempio uso eccessivo di carni rosse, vengano traslate in modo amplificato e improprio nei pazienti oncologici e nei pazienti che hanno superato la malattia. Di particolare rilievo la raccomandazione di assumere gli enzimi pancreatici per migliorare la qualità dell’assorbimento del cibo assunto soprattutto in considerazione della dimostrato miglioramento  della sopravvivenza e della qualità della vita. Gli enzimi come cura! un altro aspetto spesso dimenticato.

I Diritti del Malato Oncologico

Daniela Borgonovo è un grande esempio di come si possono affrontare gli imprevisti nella vita: dalla semplice sostituzione di un relatore che all’ultimo momento non si è potuto presentare, al drammatico confronto con una improvvisa e devastante diagnosi di tumore al pancreas. Alcune sue acute osservazioni. Ad esempio il senso di ‘solitudine consapevole’ in cui si trova il paziente che non solo deve farsi carico di una diagnosi durissima ma deve anche a come debba mediarla anche con l’angoscia delle persone che gli vogliono un bene. Ancora, dovendo poi parlare dei sacrosanti diritti del paziente oncologico, ha anche introdotto l’idea del dovere del paziente di affrontare e convivere con la malattia. Il tutto con un linguaggio diretto e poco prosaico.

Infine una foto di un piccolo gruppo di amici, toccati o direttamente o nei loro affetti da questa patologia, che per la prima si ritrovati tutti insieme in occasione di questo incontro.

Il senso più autentico di che cosa voglia dire spirito di comunità .

Giornata Mondiale Tumore del Pancreas – 15 Novembre 2018

Una cura al ritmo della taranta

Cataldo Perri è un medico di base che ha potuto verificare su di sé il doppio ruolo di medico e paziente. Come in molti è stato costretto a sperimentare il ‘turismo sanitario’ a causa della mancanza di centri di riferimento per la cura del tumore del pancreas nel centro-sud. La sua tenacia e il suo modo di guardare alla vita non solo è ammirevole ma anche fonte di ispirazione: durante tutto il suo periodo cura oltre a farsi carico dei suoi pazienti è riuscito a pubblicare due romanzi e due dischi. Si può fare! nonostante un tumore al pancreas che negli ultimi quattro anni non ha mancato di ripresentarsi come ospite indesiderato   .

Come hai scoperto di avere un tumore al pancreas

Era fine Settembre del 2010 e cominciai ad avvertire uno strano peso sullo stomaco e degli spasmi intestinali, inconsueti, di brevissima durata. Un giorno mi ero appena fermato con l’auto per andare a visitare una mia paziente a domicilio, quando avvertii un spasmo improvviso e di breve durata al fianco destro e al fianco sinistro. Finita la visita mi recai in ospedale a Cariati, Cosenza, e un collega mi fece una ecografia addominale. Non vide nulla di sospetto, gli chiesi se anche il pancreas fosse indenne da formazioni sospette. M rispose che la testa del pancreas si vedeva bene e non rilevava nulla di anomalo ma non vedeva bene, per i gas intestinali, il corpo e la coda. Il giorno dopo feci i marcatori oncologici fra cui il CA 19.9 che risultò circa 200. Dopo pochi giorni partii per una clinica di Bologna dove mi fecero diagnosi di Neoplasia corpo coda del pancreas confermata da TAC e Risonanza Magnetica. 

 

Qual è stata la diagnosi

All’ospedale di Negrar, Verona, feci una biopsia pancreatica transcutanea che confermò la diagnosi di Adenocarcinoma al corpo coda pancreas. La stadiazione secondo il metodo  TNM è stata G2 pT3 pN0:

G2: tessuto tumorale leggermente differenziato

pT3: il tumore cresciuto ma non ha toccato i vasi

pN0: nessun linfonodo interessato

 

Come ti è stata comunicata la diagnosi

“Urca!!! “ disse l’ecografista di Bologna e poi tentò di parlare d’altro.

Ma la conferma chiaramente la ebbi dopo la biopsia a Negrar e il medico che mi diede la notizia confermò la natura della lesione aggiungendo: “Sarà dura”.

 

Qual è stato il percorso di cura

In altra sede mi proposero di fare subito la chemioterapia ma volli sentire il parere anche del prof. Alessandro Zerbi, chirurgo pancreatico  dell’Humanitas di Rozzano. Fu un incontro che diede una svolta al mio umore, alle mie speranze ed alla mia storia clinica. In mancanza di evidenti lesioni metastatiche mi propose con grande sensibilità e tatto professionale di fare subito l’intervento chirurgico e cosi’ il 24 Novembre 2010  fui operato da lui  di Spleno-Pancreasectomia distale per carcinoma al corpo coda del pancreas. Il Ca 19.9  prima intervento era a 900  dopo l’intervento  scese a 10.

A Gennaio  2011 a circa due mesi di distanza dall’intervento ho cominciato la chemio che è andata avanti fino al Giugno 2011. Il protocollo scelto è stato il  Gemox: Gemcitabina e oxaliplatino.

Le successive visite controllo con annessi esami del sangue e radiologici  non hanno evidenziato alcuna ripresa della malattia  fino al Giugno 2014.

Nel Luglio 2014 c’è stato il primo incremento del CA 19.9 salito a 6.855 dopo circa 4 anni dall’intervento. La  successiva PET ha fatto emergere una debole captazione in sede epatica, possibile lesione metastatica.

Da Agosto 2014  ho iniziato un nuovo ciclo di chemioterapia sino a Marzo 2015 utilizzando il  protocollo Folfirinox. Il risultato è stato positivo perché la lesione epatica è sparita e il marcatore è andato giù.

Nell’Ottobre 2015 c’è stato un nuovo incremento del Ca 19,9 con la PET  iche segnalava la presenza di malattia  sul secondo segmento epatico.

Così da Novembre 2015 ad Aprile 2016 ho fatto un nuovo ciclo di  chemio utilizzando questa volta  il protocollo Gemcitabina + Nab- Paclitaxel (Abraxane)   che ha portato all’azzeramento del marcatore CA 19.9 e una notevole  riduzione della metastasi in sede epatica.

Nell’Ottobre 2016 ancora una volta gli esami del sangue hanno mostrato un incremento del Ca 19.9 e e la PET ha rilevato un’area ipercaptante in sede epatica aumentata.

Nel Novembre 2016  mi sono sottoposto ad una asportazione chirurgica  del nodulo epatico di 2 cm circa. Il successivo esame istologico ha diagnosticato una lesione epatica ripetitiva da cancro pancreatico. Prima dell’intervento il CA 19.9 era 6180, dopo 5 giorni dall’intervento CA 19. 9 era sceso a 1500. Dopo un mese dall’intervento il CA 19.9 era ulteriormente sceso a 344.

Dal 7 Gennaio 2017 il marcatore CA 19.9 comincia a mostrare un preoccupante trend in crescita passando da un valore di 550 a un valore di 1.000 in dieci giorni. Per contro la TAC del  31 Gennaio 2017 e la PET del 3 Febbraio 2017 risultano negative.

Dal Gennaio 2017 fino a Giugno 2017  a causa dell’incremento del CA 19.9  ho iniziato un nuovo ciclo di chemio con Gemox. Alla fine della chemio il marcatore era sceso fino a completa normalizzazione.

Nel Febbraio 2018 nuovo controllo con TAC e PET ambedue negative .

A Marzo 2018 a causa di un nuovo incremento del Ca 19.9 salito a 135 iniziavo un ciclo di Capecitabina, 3 capsule al giorno, sospeso dopo 2 giorni per gli effetti collaterali: stato di confusione e deflessione del tono dell’umore. In accordo con l’oncologa di riferimento a Rossano Calabro ho sospeso la Capecitabina per un breve ciclo di Gemcitbina a dosaggio ridotto da Marzo 2018 a Maggio  2018 – Alla fine del ciclo chemioterapico il Ca 19.9 si è normalizzato intono al valore di 36.

Il 25 Settembre 2018 nuovo controllo  del Ca 19.9  salito a 101 che continua a salire fino a 223 nel giro di un mese. All’ultime indagini eseguite nell’Ottobre 2018 la TAC aveva dato esito negativo mentre la PET segnala presenza di un linfonodo addominale sospetto.

Inoltre dai primi giorni di Settembre 2018 mi è comparso un dolore sordo sulla regione dorso lombare sinistro, sul fianco sinistro e all’ipocondrio sinistro. Il dolore si è attenuato  prendendo del  Paracetamolo 1000 mg per due volte al giorno e una busta di Voltfast (diclofenac 50 mg).

Dopo una riunione multidisciplinare il radioterapista mi ha proposto un ciclo di sei sedute radioterapiche e l’oncologo ha proposto di studiare la genetica del tessuto tumorale per verificare se posso beneficiare di eventuale Immunoterapia.

 

Oggi a distanza di otto anni dai primi sintomi cosa ci puoi dire

Di fronte ad una diagnosi di tumore del pancreas non bisogna assolutamente perdere la speranza e che ogni storia clinica è una storia a sè.

Ricordo che in occasione del primo intervento chirurgico, non appena mi sono svegliato dall’anestesia, la prima cosa che ho fatto è stata quella di muovere il mio braccio destro velocemente. Ho voluto verificare subito se potevo ancora suonare la mia amata chitarra battente.

Nel 2014, a distanza di 4 anni dall’intervento, su invito del professore Zerbi, ho presentato all’Auditorium dell’Humanitas lo spettacolo letterario musicale Ohi dottò ispirato al mio libro memoir in cui tra l’altro racconto la mia storia di paziente storia di un medico che passa dall’altra parte e diventa un paziente. E’ stato molto emozionante per me tornare non più da paziente  nello stesso posto dove sono stato operato e portare la mia musica e le letture del mio libro davanti ad un uditorio straordinario composto da medici e pazienti. Ecco credo che le passioni, l’arte in generale e il nutrirsi di bellezza insieme all’attività fisica può essere  un valido supporto alle terapie tradizionali per combattere il cancro in generale.

Questa esperienza mi ha oltremodo confermato che l’unica eternità possibile che ci è riservata è quella di non sprecare la nostra vita. Da quando convivo con la mia patologia il tempo ha acquistato un valore ancora più prezioso e in questi anni ho prodotto due dischi e due romanzi. Conduco una vita normale, lavoro ancora come medico di famiglia, faccio i miei concerti e mi godo l’esaltante  esperienza di poter giocare con i miei due meravigliosi nipotini. E ancora di più mi convinco che la vita ci sorprende nel Male ma è pronta sorprenderci anche nel Bene ed è sempre pronta a regalarci un morso di felicità. Anche ai malati di cancro al pancreas.

Da medico e da paziente vorrei fare un appello al ministro della salute affinché vengano invitati i pazienti ad effettuare gratuitamente una ecografia addominale ed i marcatori oncologici una volta l’anno a partire dall’età di 30 anni. Una diagnosi tempestiva, oltre alla ricerca, al momento è l’unica arma possibile per sconfiggere le truppe di questo cinico generale.

 

 

Profilazione molecolare nel tumore al pancreas: siamo davvero sulla strada giusta?

Negli ultimi due anni la comunità dei pazienti e dei familiari è bombardata da molteplici messaggi su genomica, biomarcatori, medicina di precisione, … . I mezzi di comunicazione  non aiutano molto perché pur di colpire l’attenzione dei lettori utilizzano titoli che lasciano presagire che la cura dei tumori sia dietro l’angolo. Non è vero in generale ma soprattutto non è vero ad oggi per il tumore al pancreas, per il quale le uniche indicazioni per la profilazione molecolare riguardano la valutazione dell’instabilità dei microsatelliti, dovuta ad un deficit nel sistema di riparazione del DNA, 1-3% dei pazienti, e le mutazioni dei geni BRCA, 5-10% dei pazienti. Mentre la prima indicazione apre le porte all’utilizzo dell’immunoterapia, la seconda permette di inserire i pazienti in programmi di screening ad hoc. Pazienti e familiari  naturalmente continuano ad interrogarsi sull’appropriatezza della cure chemioterapiche proposte e si domandano se esistano degli strumenti per meglio calibrare i pochi protoccoli a disposizione, aumentati certamente negli ultimi dieci anni ma non ancora sufficienti.  Daniele Maiolo, ricercatore nel settore delle nanotecnologie al Politecnico di Milano,  in questo articolo ci descrive un caso reale e, come tiene a precisare, un caso non fa statistica.

Il Problema

Il medico come sarto. Illustrazione di Catherine Lazure

Il medico come un sarto. Illustrazione di Catherine Lazure

Il tumore al pancreas è uno dei big killer, uno dei tumori più aggressivi e mortali. Basti pensare che negli USA nel 2017 ha superato per morti il tumore al seno, uno dei tumori più diffusi.  Lo sanno molto bene i pazienti ed i loro familiari, che si trovano a fare i conti con questa patologia così severa e per cui non esistono biomarcatori predittivi che possano guidare a priori la scelta della terapia.  I pazientei auspicano e sperano di poter fare un’analisi specifica che possibilmente caratterizzi la biologia del proprio  tumore e a quali farmaci è sensibile. Molta ricerca si sta facendo in tal senso per riuscire ad ottenere il profilo molecolare del tumore ma i risultati importanti non sono ancora arrivati.

Cos’è la Profilazione Molecolare e su che tessuto viene effettuata

La profilazione molecolare è un’analisi che permette di creare la carta d’identità del tumore: ci dice come il tumore è fatto dal punto di vista molecolare, ossia quali sono i geni, i frammenti di DNA e le proteine che guidano e orchestrano la crescita tumorale e di conseguenza da quali terapie potremmo trarre vantaggio. Potenzialmente conoscendo il profilo molecolare del tumore di un paziente si potrebbe sviluppare, il condizionale è d’obbligo, una terapia specifica ed adatta allo specifico caso, o quantomeno utilizzare una terapia verosimilmente più appropriata tra quelle esistenti. Ad oggi  non avendo una qualche indicazione su come poter associare una cura ad una tipologia tipologia di tumore l’oncologo sceglie la terapia sulla base dello stato di salute del paziente, dei precedenti trattamenti somministrati e della propria esperienza.

Per eseguire una profilazione servono le cellule tumorali o il materiale da queste rilasciato. Le cellule possono essere ottenute partendo da tessuto proveniente dal tumore espiantato, da biopsie tumorali derivanti dal tumore primario o da metastasi e da ciò che viene chiamata biopsia liquida. Quest’ultima permetterebbe, facendo un semplice prelievo del sangue e con le opportune tecniche diagnostiche, di ottenere informazioni riguardanti il profilo molecolare del tumore originale evitando indagini invasive come le biopsie. Il limite delle biopsie liquide è legato alla diluizione del materiale rilasciato dal tumore nei fluidi, attività questa paragonabile alla ricerca di un ago in un pagliaio. Al momento esistono solo sperimentazioni nel campo delle biopsie liquide per il pancreas, niente a livello di pratica clinica.

Il Contesto Scientifico

Recentemente si è visto un proliferare di test poco specifici per il tumore al pancreas che promettono di dare un aiuto nella scelta terapeutica ma cui è bene dare una valutazione molto attenta facendosi consigliare dal proprio oncologo di fiducia. Ad Agosto 2017  alcuni test genetici  della Foundation-One sono stati approvati dalla FDA, l’agenzia americana preposta all’autorizzazione di nuovi farmaci negli USA, per alcune forme tumorali, il tumore del pancreas non è tra questi.  Questi test si preoccupano fondamentalmente di evidenziare la presenza di mutazioni nel DNA. Altri test, ad esempio quello promosso dall’associazione PANCAN nell’ambito del trial Know Your Tumor®, hanno un approccio più olistico e oltre a valutare le mutazioni al DNA cercano di capire se ci sono marcatori proteici che possono indirizzare la scelta della terapia, come ad esempio nel caso dell’immunoterapia che si è visto funzionare meglio in pazienti in cui le proteine implicate nella riparazione del DNA sono mutate o non presenti.

Ma qual è la reale utilità di questi test?

Innanzitutto è bene ricordare che sono state condotte poche sperimentazioni cliniche specifiche per il tumore al pancreas in questo contesto, un esempio ne è lo studio recentemente pubblicato e visionabile all’indirizzo: http://jgo.amegroups.com/article/view/16797/13875. Quindi se si decide di optare per l’esecuzione di uno di questi test bisogna essere consapevoli che sono sperimentali e non clinicamente approvati. Questo ha delle implicazioni pratiche, ossia anche dopo aver fatto il test ed aver determinato la presenza di mutazioni o altri biomarcatori, l’oncologo difficilmente nel caso del tumore del pancreas potrà prescrivere un farmaco che operi come una terapia mirata per lo specifico caso.  I risultati sperimentali e clinici nel campo del tumore al pancreas  per quanto concerne le terapie mirata o di precisione non sono molto confortanti ad oggi. Per esempio uno studio condotto dal Memorial Sloan Kettering Cancer Center ha evidenziato come solo l’uno per cento di pazienti beneficia di approcci di medicina personalizzata appunto perché non esistono indicazioni e farmaci approvati dagli organismi di controllo come la FDA americana e l’AIFA italiana. In più bisogna ricordare che per i geni che più ricorrentemente mutati nel tumore al pancreas, RAS e P53, non esistono farmaci specifici, precludendo ciò la possibilità di terapie mirate. La comunità medica scientifica non ha ancora raggiunto un consenso sull’utilità o meno di questi test per il tumore del pancreas anche se sul mercato cominciano ad apparire aziende  che promettono cure specifiche per il tumore del pancreas su base genetica. Ma è importante per i pazienti sapere che si sta lavorando a livello di ricerca di base e di sperimentazioni cliniche per capire chi possa beneficiare di questi approcci. Basti pensare alla recente pubblicazione dell’atlante delle mutazioni dei tumori, al lavoro del  PANCAN Tumor Atlas e al mega studio clinico condotto dall’istituto tumori americano NCI-match. Tutto questo apre una ragionevole speranza che nel giro di qualche anno cominceremo ad avere più informazioni in tale senso e probabilmente, quello che ad oggi è un sogno, una terapia mirata su misura del paziente, possa avvicinarsi in qualche forma alla realtà come è successo per altre forme tumorali.

Un Caso Reale

Sperando possa essere d’aiuto racconterò l’esperienza che ha avuto mio padre:

Nel Luglio del 2016 a 59 anni viene diagnosticato un tumore alla testa del pancreas resecabile. Il tumore viene rimosso e l’istologia conferma un adenocarcinoma duttale con presenza microscopica di cellule di adenocarcinoma su un margine tumorale.

Nel Settembre 2016 il paziente comincia la terapia adiuvante in prima istanza con Gemcitabina per tre mesi. La prima ristadiazione al termine della chemio adiuvante dimostrava l’assenza di malattia.

A Gennaio 2017 per 40 giorni viene eseguito un ciclo di chemio-radio concomitante a base di capecitabina e radioterapia seguito da ulteriori due cicli di chemio.

Percorso di cura

Percorso di cura da Luglio 2016 a Luglio 2017

Ad Aprile 2017 viene eseguita una ristadiazione al termine della chemio che riporta la comparsa di metastasi peritoneali.

A Maggio 2017 l’oncologo decide così di cominciare la una terapia di seconda linea a base di 5-FU e oxaliplatino (FOLFOX).

A questo punto per individuare strade alternative in caso di fallimento della terapia di seconda linea che potessero portare all’inclusione in  qualche trial clinico ci siamo rivolti ad un laboratorio privato per effettuare una profilazione molecolare del tumore. Un frammento dell’espianto tumorale ottenuto in occasione dell’intervento chirurgico viene quindi spedito per effettuare delle analisi in cieco, ossia il laboratorio non sa di precedenti terapie e l’iter terapeutico del paziente. Nel frattempo il paziente ha una severa soppressione immunitaria accompagnata da una colangite che provoca una sepsi.

Il paziente riesce quindi a terminare un solo ciclo di chemio di seconda linea. La malattia progredisce portando all’ostruzione del duodeno e dello stomaco provocando il decesso del paziente nel Luglio 2017.

Pochi giorni dopo il decesso arrivano gli esiti della profilazione molecolare, che portano ad una indicazione della funzionalità o meno di alcuni farmaci, vediamola in dettaglio.

Profilazione Molecolare del paziente

Profilazione Molecolare del paziente

Figura 1 Prospetto riassuntivo della profilazione molecolare ed istologica del tumore (adattato da ONCODNA):

Nel Riquadro Pathology in alto a sinistra viene riporta l’analisi istologica che conferma il tumore pancreatico,

Nel Riquadro Next Generation Sequencing a destra viene descritto il profilo di mutazione genetiche presenti nel tumore.

Nel Riquadro Package In basso a sinistra la profilazione proteomica di alcuni marcatori di efficacia di terapia valutati,

Nel Riquadro Comprehensive Summary al centro viene riportato un riassunto del meccanismo di azione dei farmaci immunoterapici diretti contro la proteina PD-1 e PD-L1. In particolare i tumori che esprimono alti livelli del PD-L1 riescono a bloccare la funzione delle cellule immunitarie T interagendo con la proteina PD-1 che invia segnali alla cellula che vengono tradotti in un blocco della risposta immunitaria verso il tumore. I farmaci immunoterapici vanno a bloccare questa interazione ripristinando la risposta immunitaria verso il tumore che venendo riconosciuto come corpo estraneo viene attaccato dalle cellule T. Il paziente in questione ha un profilo PD-L1 low, MSI -,  CD8+ (vedi Package) che vuol dire rispettivamente  bassi livelli della proteina PD-L1, negativo per instabilità di microsatelliti un marker che può indicare la potenziale funzionalità dell’immunoterapia, e alti livelli di cellule T . Questo profilo con due fattori negativi (PD-L1 low e MSI -) ed uno positivo (CD-8 +)  rende non valutabile la possibile funzionalità dell’immunoterapia in quanto non è ancora stata valutata la funzionalità di questa terapia in pazienti con profili simili.

La figura 1 riporta un quadro riassuntivo del profilo istologico e molecolare del tumore. L’analisi istologica conferma la diagnosi di adenocarcinoma duttale ed il sequenziamento genico mostra la presenza di classiche mutazioni di RAS e P53 per cui ad oggi non esistono farmaci mirati. Allo stesso tempo ha permesso di individuare la presenza di mutazioni nel gene TPMT implicato nel metabolismo di alcuni farmaci.

Nella stessa figura è riportata anche l’analisi di eventuali marcatori che possano indicare l’eventuale efficacia delle terapie più usate per il trattamento del tumore al pancreas nonché di terapie in fase di studio. Da tutte queste analisi la potenziale o mancata funzionalità di alcuni farmaci è predetta (Tabella 2). Valutando la tabella che permette di confrontare la predizione con i farmaci realmente somministrati si nota come:

  • tra i farmaci suggeriti come non funzionanti dal test vi è la gemcitabina che è risultata tale quando somministrata al paziente
  • allo stesso tempo l’oxaliplatino utilizzato in concomitanza al 5-FU ed indicato come dannoso ha caratterizzato una forte immunosoppressione del paziente.

Ad una prima analisi sembrerebbe che il test effettuato abbia un diretto riscontro con la realtà dei fatti.

Alcune Considerazioni finali

Purtroppo quando ho ricevuto questi risultati ero già al funerale di mio padre quindi rimarrò sempre con il dubbio della reale utilità di test simili.

La domanda che mi porterò sempre con me a fronte dei risultati di questo caso è: quanto la tossicità del 5-FU e oxaliplatino (FOLFOX) risultò legata al farmaco e quanto invece alla progressione della malattia? Questo non è purtroppo valutabile su un caso singolo ed è per questo che per ogni trattamento e farmaco è necessario una verifica con sperimentazioni cliniche randomizzate. La semplice esperienza di un paziente non è sufficiente soprattutto in una malattia dalle mille forme come il tumore al pancreas.

Tabella previsione impatto rispetto ad esito del trattamento

Questo caso può essere uno spunto di riflessione per la comunità di pazienti che deve lottare per terapie accessibili a tutti, più efficaci, più personali, meno tossiche e testate adeguatamente. Quanto descritto sembra il libro dei sogni nella condizione economica attuale del Sistema Sanitario Nazionale ma un’analisi attenta forse potrebbe suggerire che dei test preliminari, con i costi che tendono a decrescere, potrebbero risparmiare non solo cure inutili e potenzialmente dannose ma anche soldi. 

 

 

Andrea Spinelli a spasso per i Pirenei

Camminare convivendo con un tumore al pancreas

Andrea Spinelli, 44 anni, da più di quattro anni convive con un tumore al pancreas non operabile. Tutte le innumerevoli difficoltà creategli da questa complessa patologia non gli hanno precluso il progetto di attraversare l’Italia e l’Europa  a piedi. Il suo motto: Buona Vita a Tutti!

Come hai scoperto di avere un tumore al pancreas

17 Ottobre 2013 un amico mi fa notare il colore giallo dei miei occhi. La stessa notte mi sono venuti dei forti dolori all’addome e il mattino alle 3 decido di andare al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Pordenone.

Era il 17 ottobre, sempre del 2013, tardo pomeriggio; stavo fumando una sigaretta del mio secondo pacchetto, parlavo del più e del meno con un amico, quando a un tratto mi ha fatto notare, «Sai Spino – gli amici mi chiamano con questo soprannome – hai gli occhi gialli». Al momento non ho dato tanto peso alla cosa e ho risposto con un «magari domani farò un salto dalla dottoressa per farmi prescrivere gli esami del sangue, forse è la stanchezza, il troppo esercizio fisico o che ne so», e tra le risate, ho terminato la chiacchierata ed anche quell’ennesima sigaretta.

Quella notte però dei dolori lancinanti mi hanno fatto spaventare. Mia moglie preoccupata mi ha consigliato che forse era il caso di andare al pronto soccorso, ma la mia testa più dura del dolore mi ha fatto aspettare, passerà ho pensato.

Non passava. Alle tre del mattino presi la macchina e feci un salto al pronto soccorso. Il tempo della strada, da casa mia l’ospedale civile di Pordenone dista solo una quindicina di chilometri e parcheggiai proprio fuori, c’erano tanti posti auto, suonai il campanello delle urgenze. Entrato in codice verde, dopo l’accettazione e le prime domande, la consueta anamnesi, feci il primo esame, quello che volevo farmi prescrivere dalla mia dottoressa: il prelievo del sangue. Passata un’oretta, nel frattempo mi fu dato anche un calmante per i dolori, forse della morfina, il dottore mi disse «Spinelli la dobbiamo ricoverare urgentemente».

Qual è stata la diagnosi

Sono rimasto 10 giorni in ospedale per accertamenti  durante i quali ho fatto una Ecoendoscopia, una Colangio Risonanza Magnetica e una TAC all’addome al temine dei quali mi è stato diagnosticato un adenocarcinoma alla testa del pancreas.

Ho mandato un messaggio a mia moglie spiegandole il da farsi e raccomandandole di non preoccuparsi più di tanto: «Ho dei valori un po’ sballati nel sangue, credo; devono ricoverami per sottopormi ad altri esami. Se puoi con calma prima di iniziare a lavorare, passa e portami dentifricio e spazzolino. Ok, baci».

Mi hanno dato un letto in una stanza del pronto soccorso, accanto a me un uomo anziano stava riposando, mi sono spogliato e rilassato; ricordo di essermi fatto stupidamente anche un selfie per immortalare il momento, io in un letto di ospedale, mai in 40 anni. Sono rimasto ricoverato al pronto soccorso nel reparto di degenza breve internistica e sottoposto a molti esami, mi hanno girato e rigirato come un calzino, ma la cosa che più mi ha colpito di questo mio primo ricovero è stata la gentilezza, le parole a volte sussurrate delle infermiere, degli infermieri e del dottore, una strana gentilezza. «Che fortuna», ho pensato.

Passati un paio di giorni, mi hanno comunicato che sarei stato dimesso dal pronto soccorso perché mi avevano trovato una sistemazione in un altro reparto; sono stato accompagnato al secondo piano del Padiglione A nel reparto di Chirurgia 1 dove mi hanno assegnato una stanza.

Il codice era diventato urgente, questa volta non c’erano altri pazienti, una stanza in fondo al corridoio con bagno personale e questa volta ho pensato «caspita che culo». La mia degenza in questo reparto è stata di circa dieci giorni durante i quali, oltre ad essere sempre girato e rigirato come il famoso calzino, ho fatto molti esami tra cui un’Ecoendoscopia, una Colangio Risonanza Magnetica e una TAC all’addome; ho percepito di stare poco bene, o meglio di avere qualcosa che non andava, con il passare dei giorni e non perché ho visto dal personale infermieristico maggiori attenzioni nei miei confronti, ma perché mi sono reso conto di sostenere troppi esami, uno dietro all’altro e di scorgere nei volti dei medici che passavano per il giro visite un’espressione diversa che andava oltre i classici quesiti, «come si sente? Dolori? Dorme?».

Cercavano di suscitare in me forse una domanda cui dare subito una risposta. Volevano dirmi qualcosa, ma non erano sicuri. C’era una gran confusione nella mia testa. Ed io pensavo, non dormivo, facevo ricerche in Internet; mi sono fatto portare apposta da mia moglie tutti gli ausili tecnologici che avevo: Ipad, computer portatile, modem e un piccolo televisore, in tutte queste diavolerie cercavo aiuto, cercavo risposte, le avevo trovate, ma non volevo sapere che erano vere, avevo paura.

A fine ottobre, una mattina all’improvviso, sono stato spostato di stanza, anzi mi ricordo bene, ero andato al bagno e tornato nella mia suite ho trovato la roba personale sul letto: non mi ero sbagliato quando nel corridoio avevo intravisto un infermiere che spostava il mio comodino in un’altra stanza, con la mia roba sopra, i miei libri e i miei giornali.

Mi sono arrabbiato, ho alzato la voce, un piccolo battibecco, non aveva assolutamente colpa lui, ero io a essere nervoso più del solito, ma poi sono andato nel mio nuovo letto, nella mia nuova stanza, questa volta con un altro paziente. «Fine della pacchia» ho pensato; il mio compagno di stanza doveva essere operato per un problema di respirazione, niente di grave, ma subito mi sono sentito come sollevato, forse allora anch’io non ero così grave.

Chissà perchè alla sistemazione in camera singola avevo associato uno stadio di malattia più avanzato e, se pure mi era gradita per la maggiore libertà di cui godevo, aveva cominciato anche a preoccuparmi.

Andrea Spinelli a San Juan de Ortega Burgos

Come ti è stata comunicata la diagnosi

In questi dieci giorni non avevo fatto altro che pensare e fare ricerche su internet, avevo pensato e due più due faceva quattro, così ho giocato di anticipo: «Dottore mi scusi, ma ho il cancro?» «Purtroppo sì, mi spiace» è stata la sua risposta.

Nella mattinata i dottori facevano il giro visite, quel giorno è venuto il primario dicendomi «sa, domani la dimetteremo, ma dopo devo parlarle è importante». Eh no, a un tratto mi è venuto spontaneo, sarà stato perché non ero più in una stanza da solo, sarà stata la parola dimissioni; mi sono fatto coraggio, in questi dieci giorni non avevo fatto altro che pensare e fare ricerche su internet, avevo pensato e due più due faceva quattro, così ho giocato di anticipo: «dottore mi scusi, ma ho il cancro?» «purtroppo sì, mi spiace» è stata la sua risposta.

Il giorno dopo, l’ultimo di ottobre, nel primo pomeriggio, sono andato a casa, sicuro di aver sentito le parole più allucinanti della mia vita. Naturalmente la mia dimissione dall’ospedale precedeva un’importante operazione, quella cui si riferiva il primario nel dire «dopo le devo parlare». Sono andato a casa ancora in attesa di operazione, con ancora il mio ittero ostruttivo e con qualcosina in più, ma in discrete condizioni, così era riportato sul verbale di dimissione. Dimesso sì, perché, in effetti, c’era poco da fare, così sdraiato su di un letto di ospedale, dovevo fare quell’operazione al più presto e mi lasciarono qualche giorno per decidere in tranquillità; dovevo sapere bene a cosa andavo incontro.

Qual è stato il percorso di cura

Il 12 Novembre 2013 è stato programmato un intervento di resezione del tumore alla testa del pancreas. Durante la fase iniziale dell’intervento è stata scoperta una infiltrazione nell’arteria  mesenterica superiore  e quindi la diagnosi veniva aggiornata in adenocarcinoma alla testa del pancreas in stato avanzato, non operabile.

A Gennaio 2014 è cominciato il percorso con sette cicli di chemioterapia conclusosi a Luglio col protocollo che utilizzava gemcitabina e abraxane.

Poi ad Agosto 2014  mi hanno sottoposto a un mese di trattamento di 15 sedute  chemio-radioterapico al CRO  di Aviano in provincia di Pordenone. Certo non tutto è filato liscio nel frattempo, ho avuto problemi alle gambe che hanno comportato un lungo periodo di punture alla pancia per contrastare gli edemi, episodi di febbre alta che hanno sfiorato i 41 gradi, tanta nausea: mesi non facili. Mi hanno dovuto sostituire più volte lo stent biliare per favorire il normale deflusso della bile in duodeno: si fa con l’ERCP, colangiopancreatografia retrograda endoscopica, sino a oggi questo intervento l’ho ripetuto già tre volte.

Nell’Aprile 2015, il  tumore si è ricordato della mia esistenza e mi ha mandato un salutino: ho avuto un peggioramento e ho dovuto ricominciare la chemioterapia. Per questa seconda linea di cura è stato scelto un regime chemioterapico a quattro farmaci: Folfirinox, combinazione  di farmaci a base di oxaliplatino, 5-FU, leucovorina e fluorouracile.

Passato il weekend, lunedì sono stato ricevuto dal primario che mi ha spiegato nei dettagli l’operazione; delicata, complessa e a rischio non solo per le complicazioni post-operatorie cui dovevo sottopormi, per cercare di risolvere il problema, quella grana era il mio tumore al pancreas. Sarebbe durata tante ore, ma proprio tante, e mi avrebbero asportato alcuni organi e parte dello stomaco. Dovevo essere sottoposto a una duodenocefalopancreasectomia, per difficoltà tecnica è considerato l’intervento più difficile di tutta la chirurgia addominale.

Naturalmente, ho firmato quel consenso, ho avvisato mia madre di quello che sarebbe accaduto il 12 novembre e me ne sono tornato a casa con la testa al giorno undici, data del mio futuro ricovero e giorno anche del mio anniversario di matrimonio. Sì, quel giorno sarei entrato in ospedale con il pensiero che l’indomani mi sarei giocato tutto, ma anche con l’idea e la convinzione che avevo passato i 13 anni della mia vita più belli, accanto ad una donna meravigliosa, mia moglie.

Ho varcato la soglia dell’ospedale per la seconda volta sapendo che, nel bene o nel male, non sarei uscito subito. Prima mi ricordo che mi sono fumato una sigaretta, è stata l’ultima. Mi è stata assegnata una nuova suite, sempre nello stesso corridoio: quella in fondo era occupata; adesso capivo il perché della stanza singola, prima pensavo a un colpo di fortuna, adesso ero dentro la mia storia, ero cosciente di quello che avevo e della gravità della situazione. Mia madre da Catania era venuta per starmi ovviamente vicino, talmente vicino che ha pernottato in una stanza di albergo accanto all’ospedale, invece di stare in casa mia: cose da mamma.

Ero pronto.

La notte non ho chiuso occhio, l’infermiera di turno mi ha portato più di un tranquillante per prendere sonno, ma niente; sono rimasto fisso su un canale del digitale terrestre, questa volta il televisore me lo ero portato subito, facendo finta di ascoltare e pensando a milioni di cose. Mi sono preparato al grande giorno, forse potevo uscirne salvo o forse no, poco importava: sapevo che avevo solo una scelta in quel momento ed era quella giusta, ne ero convinto..

La mattina dell’operazione ho visto tutto a rallentatore, ogni preliminare mi è sembrato eterno; la salita in sala operatoria è stata come essere teletrasportati, mi sono ritrovato in un locale e non avevo riferimenti visivi esterni, sapevo solo che eravamo saliti di più piani; ricordo che ho pensato «meglio verso su che verso giù» non so perché, forse ho detto anche una battuta a chi spingeva la barella.

Mi hanno preparato, mettendomi delle calze elastiche, ricordo che l’infermiera mi ha detto che erano antitrombo, mi ha fatto ridere, ma c’era veramente poco da ridere, servivano per la prevenzione della tromboembolia venosa post operatoria. Sul letto operatorio, accanto a me, c’erano molti medici; nonostante le mascherine, ho riconosciuto subito la dottoressa; gli altri cercavo di riconoscerli dai loro occhi, erano parte dei chirurghi e il primario che a turno vedevo in reparto la sera e durante il giro visite. Li sentivo parlare, mi hanno rincuorato, erano tranquilli, loro.

Io un po’ meno, ma è passata subito. Ricordo che quella serenità mi ha aiutato molto. Poi è arrivato l’anestetista che con parole confortanti mi ha messo la maschera di ossigeno, qualche ago in vena e mi ha addormentato.

L’operazione è stata fatta naturalmente sotto anestesia totale e respirazione assistita, l’ultimo ricordo è stato l’orologio della sala operatoria. Una volta sveglio, la prima visione è stata di nuovo l’orologio della sala operatoria: era durata meno di quello che doveva essere. Poi le parole in lontananza, come sottovoce, del primario che mi ha guardato e mi ha detto «mi spiace, non ci siamo riusciti» o una frase del genere. Poi il nulla, in pochissimi secondi ho capito che qualcosa era andato storto, o meglio l’operazione non si era svolta completamente, non erano passate 6 ore.

Non sentivo nessun dolore, mi hanno accompagnato in un’altra stanza accanto alla sala operatoria, non ricordo quanto tempo sono rimasto lì dentro, ma ricordo molto bene il rientro nella mia stanza, il volto di mia moglie, di mia madre, di Dario uno dei miei cugini e di Carmelo mio amico da sempre. Passato un po’ di tempo e ho realizzato di tenere sul viso una maschera di ossigeno, vedevo cavi ovunque e tubicini, sentivo pizzicare nelle parti basse e una rigidezza nella zona addominale, ma ovviamente non sentivo al momento nessun dolore; mi è venuto spontaneo però sorridere, questo me l’ha raccontato mia moglie.

In quei giorni post operazione, ho fatto capire a mia moglie che volevo che mi fotografasse con il telefonino, che mi doveva mostrare la parte dove avevo subito l’operazione: volevo sbirciare come ero, in che condizioni. Vista la ferita per tutto il lato orizzontale del mio addome e tutti quei punti di sutura (che sembravano graffette metalliche, quelle che si usano per le scartoffie, ben fatta) sembrava tutto regolare.

Ricordo che ho pensato «credevo peggio». Il primario, mi ha spiegò bene cosa era successo e di come l’operazione dal nome lunghissimo, si era trasformata in una laparotomia esplorativa, «tutto come da protocollo» mi ha detto. Dopo l’incisione chirurgica mi hanno esplorato l’intero addome con particolare riguardo alla ricerca di eventuali micro metastasi. Il secondo passo, sempre secondo il protocollo prevedeva di confermare o meno l’asportazione della massa e a tal proposito hanno proceduto alla mobilizzazione del duodeno e della testa pancreatica per ricercare eventuali infiltrazioni nell’arteria e/o nella vena mesenterica superiore da parte del tumore. Ecco l’intoppo: l’infiltrazione, che non doveva esserci. L’equipe medica ha asportato del materiale per le biopsie e per essere sicuri del verdetto al 100%.

Da qui ha inizio la seconda parte della mia storia, da questa infiltrazione; in una frase di dieci parole si racchiude ora la mia vita e questa accompagna i referti di ogni esame che faccio o altro: adenocarcinoma alla testa del pancreas in stato avanzato, non operabile. Punto.

Sono rimasto in ospedale fino al 15 dicembre, un tempo infinito.

Primo gennaio del 2014: comincia un nuovo anno, è il compleanno di mia madre, ed io il giorno dopo inizio la mia prima esperienza in Oncologia Medica, il mio primo periodo in un nuovo reparto. Ho cambiato padiglione, ma non ospedale; adesso il Padiglione B deve ospitare me e il mio cancro. La prima impressione del reparto di oncologia al secondo piano è stata buona; mi ricordo le presentazioni di rito con il primario, con la capo sala, simpatica e disponibile. Mi è stato assegnato un numero progressivo, un numero di cartella che da quel giorno mi ha identificato come malato oncologico a tutti gli effetti e un apposito cartellino ha attestato la mia triste posizione; su quel pezzo di carta andavano annotate le date delle sedute di chemioterapia.

Ero spaventato, ma passò il primo mese ed ho messo il primo anello al dito. Non so per quale strano motivo e seguendo quale rituale, ma gli anelli sono aumentati mese dopo mese. Oggi nelle mie mani, oltre la fede, se ne possono contare sedici, come i mesi di terapia che ho superato fino ad oggi.

Esattamente il mio primo periodo di terapia si è svolto così: da gennaio a luglio con un trattamento col protocollo che utilizzava i farmaci gemcitabina e abraxane, sette cicli in totale; poi ad agosto mi hanno sottoposto a un mese di trattamento chemio-radioterapico al Cro (Centro di Riferimento Oncologico) di Aviano in provincia di Pordenone: 15 sedute, hanno voluto provare a sferrare un bel colpo al tumore perché ero riuscito a superare bene il primo periodo senza particolari problemi.

Certo non tutto è filato liscio nel frattempo, ho avuto problemi alle gambe che hanno comportato un lungo periodo di punture alla pancia per contrastare gli edemi, episodi di febbre alta che hanno sfiorato i 41 gradi, tanta nausea: mesi non facili. Mi hanno dovuto sostituire più volte lo stent biliare (una protesi tubolare in plastica o metallica) messo in chirurgia, per favorire il normale deflusso della bile in duodeno: si fa con l’ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica); sino a oggi questo intervento l’ho ripetuto già tre volte.

A intervalli regolari sono stato sottoposto a esami diagnostici particolari quali TAC (tomografia assiale computerizzata) e PET (tomografia a emissione di positroni), entrambe con mezzi di contrasto per fotografare bene la situazione: ogni volta per vedere eventuali movimenti o speranzose regressioni che possono cambiare la situazione e modificare quella fastidiosa frase «non-operabile», parole che ogni volta che mi guardo l’addome e la lunga cicatrice, con oltre 50 punti di sutura, mi sembrano assurde, sembra che ho giocato fino ad ora. Forse era meglio l’etichetta «non-rioperabile». Mi sono sottoposto anche ad altri esami, come ecografia cardiaca, scintigrafia polmonare, ecodoppler venosa agli arti inferiori, Angio TAC ai vasi addominali ed ecografie all’addome.

I giorni passavano, naturalmente dovevo fare i check-up con esami del sangue specifici e periodicamente sempre TAC e PET per vedere eventuali movimenti del tumore. Dopo una TAC, ad aprile del 2015, il mio tumore si è ricordato della mia esistenza e mi ha mandato un salutino: ho avuto un peggioramento e dovevo ricominciare la chemioterapia, sono stato ricoverato in chirurgia per l’inserimento di un port, una sorta di valvola da dove si possono somministrare i medicinali chemioterapici (le vene oramai deboli del mio corpo non consentivano più nuove iniezioni) ed è iniziato un secondo periodo di terapia.

Questa volta non potendo rifare il precedente trattamento, il mio oncologo ha scelto un protocollo con maggiore tossicità, ma a suo dire più efficace, in grado di rallentare la progressione del male rispetto anche al trattamento standard. Dovevo urgentemente iniziare un regime chemioterapico a quattro farmaci (oxaliplatino, irinotecan, leucovorina e fluorouracile) folfirinox; naturalmente con il mio consenso ed ho iniziato questa nuova avventura, con la speranza di mettere il bastone tra le ruote al tumore.

Una terapia diversa, con effetti collaterali forti, ho ricevuto tutte le informazioni in merito: il protocollo prevedeva che uno di questi farmaci, l’irinotecan fotosensibile – quindi da tenere al riparo dalla luce – dovesse essere somministrato nell’arco delle 48 ore, quindi oltre alle 5-6 ore di seduta mi portavo a casa take-away la bottiglietta con all’interno quel medicinale: c’era un palloncino che man mano si andava sgonfiando e rilasciava l’infusione nelle mie vene. Era dura, questo giro la vedevo dura.

E cosi è stato. A differenza della precedente chemioterapia ho accusato il colpo, ma mai, dico mai, ho mollato; seguito passo passo dai dottori sono riuscito a metter altri otto anelli alle mie dita. I controlli hanno confermato che il cancro si era stabilizzato e che non avanzava per adesso, pur rimanendo non operabile. Così sono arrivato fino a novembre del 2015 ed ho terminato la terapia; da allora non posso fare più nulla se non tenerlo a bada, fotografarlo a intervalli regolari.

Andrea Spinelli

Oggi a distanza di  più di 4 anni cosa ci puoi dire

Da quel novembre del 2015 sono entrato in una situazione di equilibrio come un aereo nel momento prima dello stallo, mi  viene detto che non è possibile andare oltre, che non si può fare più nulla, che bisogna solo sottoporsi ai controlli periodici e sopravvivere con questo grave tumore. Ho trovato il modo di reagire camminando, questo antico modo di muoversi mi fa star bene e diventa il mio modo di ringraziare la vita nonostante tutto. Ho iniziato con il recarmi in ospedale a piedi da casa mia che dista circa quindici chilometri per poi fare piccole escursioni in montagna fino ad iniziare dei veri e propri cammini. Dal confine Italo-Austriaco di Tarvisio ho percorso a piedi tanta strada, ho valicato l’Appenino Emiliano dal passo di Croce Arcana per arrivare fino a Fucecchio in Toscana, calcando le orme degli antichi pellegrini sulla Romea Strata. Successivamente ho risalito la Via Francigena fino a Sarzana per proseguire fino al confine italo-francese seguendo la Via della Costa. Qualche passo anche in Francia per poi con un treno ho raggiunto Saint Jean Pied de Port ai piedi dei Pirenei per arrivare fino all’oceano Atlantico passando per Santiago di Compostela. In totale 2.248 chilometri percorsi a piedi.

Riporto il diario delle varie tappe del mio cammino sul mio blog, racconto anche gli stop forzati a causa dei controlli che mi ha imposto la malattia e dei “pit-stop” necessari per riprendere le forze. Intervalli e pause che “riempio” con altre escursioni nella Regione che mi ha adottato, il Friuli Venezia Giulia e non solo. Considero la fine di ogni escursione, il termine di ogni trekking, la conclusione di ogni cammino come punto d’inizio per altre mete e non come punto di arrivo. Vivere e sopravvivere con questo fastidioso compagno di viaggio, “se di cancro si muore pur si vive” è il mio motto. Se questo raccontare “il cammino con il cancro può essere di aiuto anche ad una sola persona, allora alla fine non avrò perso, ma avrò vinto.

E se proprio devo dare i numeri: giorno dopo giorno e passo dopo passo, i chilometri aumentano (ad oggi ho percorso più di 6000km) e anche i giorni che ho la fortuna di vedere in questo mondo aumentano (ho 44 anni e sono nel quinto anno dalla diagnosi della mia malattia). Che altro dire? Buona vita!

Il blog di Andrea Spinelli è: andreaspinelli.it

Recentemente Andrea ha pubblicato un suo libro “Se cammino vivo. Se di cammino si muore pur vive” dove racconta il modo con cui convive con il tumore e combatte lo stigma sociale che aleggia intorno a questa malattia. Il libro è disponibile al seguente indirizzo:

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